Ruangan : Mawar
A. PENGKAJIAN
1. Data Biografi
a. Identitas Klien
Nama Klien (inisial) : An. G Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Panggil : An. Gani Agama : Islam
2. Resume
Pasien tiba di IGD RS.Polri pukul 05.00 WIB dengan keluhan pasien
mengatakan sakit perut seperti melilit, ibu pasien mengatakan pasien BAB
cair sebanyak 7 kali dan sedikit berampas. Pasien Nampak gelisah
meringis kesakitan, pasien nampak keringat dingin, mukosa bibir pasien
pucat, TTV : Nadi 80x/menit, Pernafasan 20x/menit, Suhu 38,2°C.
Tindakan Kolaborasi : Beri RL 500 ml/12 tpm, beri obat PCT syrup,
Zinck, Ceftriaxone 0,1 ml. CRT < 3 detik, pasien nampak lemas, tugor
kulit kurang elastis, Berat badan : 8 kg → KC : 800 ml/24jam. Masalah
keperawatan : Hipovolemia, Hipertermia, Nyeri akut. Tindakan
keperawatan mandiri : Mengompres dengan air hangat, menganjurkan
minum sesuai kebutuhan, Evaluasi : masalah keperawatan Hipovolemia
belum teratasi, tujuan belum tercapai, intervensi dilanjutkan. Masalah
keperawatan Hipertermia sudah teratasi, tujuan tercapai, intervensi
diberhentikan. Masalah keperawatan Nyeri akut belum teratasi tujuan
belum tercapai, intervensi dilanjutkan.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (dilakukan hanya pada anak-anak
dengan kasus – kasus tertentu, dan berhubungan dengan penyakit)
Antenatal
1) Kesehatan ibu waktu hamil: Tidak Ya
a. Hiperemesis Gravidarum √
b. Perdarahan pervagina √
c. Anemia √
d. Penyakit Infeksi √
e. Pre Eklamsi / Eklamsi √
f. Gangguan kesehatan √
2) Pemeriksaan Kehamilan : Tidak Ya
a. Teratur √
b. Diperiksa oleh √ Dokter
c. Tempat pemeriksaan √ RS
d. Hasil pemeriksaan √ Baik
e. Imunisasi √ Lengkap
3) Riwayat pengobatan selama kehamilan : Tidak ada
Masa Natal
Neonatal
2. Pola Tidur :
a. Mandi
1. Frekuensi : 2 x / hari
2. Sabun : Ya sabun
3. Bantuan : Ya, oleh ibunya
b. Oral Hygiene
1. Frekuensi : 2 x / hari
2. Waktu : Pagi dan Sore
3. Cara : Dibantu
4. Menggunakan pasta gigi : Tidak
c. Cuci Rambut
1. Frekuensi : 4 x / hari
2. Sampho : Dibantu
d. Berpakaian : Dibantu
5. Pola Eliminasi
a) BAB
1. Frekuensi : 7 x/ minggu
2. Waktu : Pagi
3. Warna : Kuning kecoklatan
4. Bau :
5. Konsistensi : Cair
6. Cara :
7. Keluhan : Diare
8. Penggunaan laxative / pencahar : Tidak
9. Kebiasaan pada waktu BAB : Tidak
b) BAK
1. Frekuensi : ± 21 x / miggu
2. Warna : Kuning jernih
3. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
4. Kebiasaan ngompol : Saat malam hari
6. Kebiasaan Lain
c. Coping keluarga
d. System nilai
e. Spiritual
1 Terjadinya : Sering
2 Lamanya : 7 kali
3 Faktor pencetus timbulnya penyakit : Makanan
4 Upaya untuk mengurangi : Minum obat oralit
5 Cara waktu masuk dikirim oleh : RS
b. Sirkulasi b. Sirkulasi
1. Sakit dada : Tidak ada 1. Ikterus :
2. Udema : Tidak ada 2. Sianosis :
3. Edema :
4. Palpitasi
5. Pengisian Kapiler:
6. Temperatur Suhu : 36,7°C
4. Eliminasi 4. Eliminasi
a.Abdomen a. Abdomen
1. Kembung : Tidak ada 1. Lemas : Iya
2. Sakit/nyeri : Nyeri dibagian abdomen 2. Tegang/kaku : Iya
3. Kembung : Iya
4. Bising usus : 20x/menit
5. Lingkar perut :
b. BAB b. BAB
1. Bau : Bau Khas 1. Bau : Bau khas
2. Warna : Kuning kecolatan 2. Warna : Kuning kecolatan
3. Lendir : Tidak ada 3. Lendir : Tidak ada
4. Diare : 7x/hari 4. Konsistensi : Cair
5. Konsistensi : Cair 5. Melena : Tidak ada
6.Frekuensi : 7 x/hari 6. Frekunesi : 7x/ hari
c. BAK c. BAK
1. Jumlah : ± 350 ml 1. Keperkatan :
2. Frekuensi : ± 5x /hari 2. Warna : Kuning jernih
3. Sakit/keluhan : Tidak ada 3. Bau : Khas
4. Nocturia : Tidak ada 4. Kateter : Tidak
5.Dysuria : Tidak ada 5. Lain-lain :
6. Hematuria : Tidak ada 6. Frekunsi : ± 5x/ hari
7. Inkontinensia : Tidakada
d. Rectum/Anus
1. Iritasi : Iya, tampak merah
2. Atresia ani :
3. Prolaps :
4. Lain-lain :
c. Dampak Hospitalisasi
1. Pertumbuhan :
a. BB : 8 Kg
b. TB : 52 cm
c. LK : 35 cm
d. LLA :
e. Pertumbuhan gigi : Baik
2. Perkembangan :
a. Motorik kasar : Baik
b. Motorik halus : Baik
c. Bahasa : Baik
d. Sosialisasi : Baik
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 9,7 g/dl 11-16
Leukosit 6.200 /ul 5.700-18.000
Hematokrit 31 % 33-38
Eritrosit 3.5 10^6/ul 3.7-4.9
Trombosit 294.000 /ul 250.000-600.000
LED 6/12 mm/jam 0-10
S.monella thypi O Negatif - Negatif
S.Parathypi A-O Negatif - Negatif
S.Parathypi C-O Negatif - Negatif
S.Thypi H Negatif - Negatif
S.Parathypi A-H Negatif - Negatif
S.Parathypi B-H Negatif - Negatif
S.Parathypi S-H Negatif - Negatif
8. Penatalaksanaan
1. Infus RL 500ml/16 tpm
2. Cortidex 3x1/3 amp
3. Soclaf 2x1/3 gr
4. Bio Gl 2x1/2 amp
5. Vosidon syrup 2x1/2 cth
6. Sanmol drop 3x0.7 cc
9. Data Fokus
Nama Klien / Umur : An. G / 1 Tahun 7 bulan
No. Kamar / Ruang : 12 / Mawar
Cp.1.A
Data Subyektif Data Obyektif
1. Ibu pasien mengatakan BAB cair 7 kali 1. Keadaan composmentis
2. Ibu pasien mengatakan sakit perut seperti melilit 2. Keadaan umum lemah
3. Ibu pasien mengatakan anaknya rewel dan nangis terus 3. CRT < 3 detik
menerus 4. Pasien tampak gelisah
5. Pasien tampak keringet dingin
6. Mukosa bibir pucat
7. Pasien nampak lemas
8. Tugor kulit kurang elastis
9. TTV
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
S : 37,2°C
10. BB turun 1 kg
2 Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen Pencedera 26 November 2019 27 November 2019
Fisiologis
C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Nama Klien / Umur : An. G / 1 Tahun 7 bulan
No. Kamar / Ruang : 12 / Mawar
Tanggal No Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Paraf dan
Keperawatan Kriteria Hasil Nama Jelas
(PES)
26 Nov 2019 1 Hipovolemi b.d kehilingan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
cairan ditandai dengan : Keperawatan 3 x 24 jam 1. Periksa tanda dan
Ds : Ibu pasien mengatakan Diharapkan Hipovolemia gejala hipovolemia
BAB cair 7 kali Dapat meningkat dengan (frekuensi nadi
Do : Kriteria hasil : meningkat, nadi
1. Keadaan composmentis 1. Keadaan umum baik teraba lemah,
2. Keadaan umum lemah 2. TTV normal membran mukosa
3. Pasien tampak gelisah N : 80-100 x/menit kering, volume urin
4. Pasien tampak keringet RR : 16-20 x/menit menurun, HT
dingin S : 36,5 – 37,5oC meningkat, haus,
5. Mukosa bibir pucat 3. Kekuatan nadi meningkat lemah)
6. Pasien nampak lemas 4. CRT <3 detik 2. Monitor BC
7. Tugor kulit kurang elastis5. Membran mukosa 3. Hitung kebutuhan
8. TTV : N : 98x/menit membaik cairan (1200 ml/jam)
RR : 22x/menit 6. Kadar HB normal 4. Berikan asupan
S: 37,2°C Anak : 11-13 g/dl cairan oral
9. BB turun 1 Kg 7. Kadar HT normal Kolaborasi :
Anak : 33-38 % 1. Beri infus RL
8. Kebutuhan cairan 500 ml/ 16 tpm
terpenuhi 1200 ml/jam 2. Beri zinc
9. Tidak diare
26 Nov 2019 2 Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Fisiologis ditandai denga : Keperawatan 3 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi,
Ds : Diharapkan Nyeri akut dapat karakteristik, durasi,
1. Ibu pasien mengatakan Menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas,
sakit perut seperti melilit Hasil : intensitas nyeri
2.Ibu pasien mengatakan 1. Tidak meringis kesakitan 2. Identifikasi respon
anaknya nangis rewel 2. Tidak gelisah nyeri non verbal
terus menerus 3. TTV normal 3. Monitor efek
Do : N : 80-100 x/menit samping penggunaan
1. Keadaan composmentis RR : 16-20 x/menit analgetik
2. Keadaan umum lemah S : 36,5 – 37,5oC 4. Berikan teknik
3. Pasien tampak gelisah relaksasi nafas
4. Pasienn tampak dalam
keringet dingin Kolaborasi :
5. TTV : N : 98x/menit 1. Beri Paracetamol
RR : 22x/menit
S : 37,2°C
D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur : An. G / 1 Tahun 7 bulan
No. Kamar / Ruang : 12 / Mawar
Hari No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
Tanggal Dx Nama Jelas
Waktu
Kamis, 26/11/19
Pukul 07.00 WIB 1.2 Operan shift
1.2 Melakukan anamnesa
Hasil : Ibu pasien mengatakan anaknya rewel, masih BAB cair 7x
Pukul 08.00 WIB 1.2 Mengukur TTV
Hasil : N : 98x/menit
RR : 22x/menit
S: 37,2°C
2 Memberikan obat oral PCT 500 mg
Hasil : pasien sudah meminumnya
1 Memberikan obat oral zinc
Hasil : pasien sudah meminumnya
Pukul 10.00 WIB 1 Mengidentifikasi status cairan pasien
Hasil : pasien minum habis 250 ml, cairan infus sudah terpasang yang baru
Pukul 10.30 WIB 2 dan disekitar area infus tidak ada tanda-tanda infeksi
Mengidentifikasi nyeri
Hasil : pasien meringis kesakitan saat di palpasi bagian abdomen
Pukul 11.00 WIB 1 Memeriksa tanda-tanda hipovolemia
Hasil : mukosa bibir kering, nadi teraba lemah, turgor kulit kurang elastis
Pukul 13.00 WIB 1.2 Menghitung BC dan TTV
Hasil : BC :
TTV :
N : 78 x/menit
S : 37,5oC
RR : 20 x/menit
E. EVALUASI
Nama Klien / Umur : An. G / 1 Tahun 7 bulan
No. Kamar / Ruang : 12 / Mawar
No. Hari / Tanggal Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx Jam Nama Jelas