MAKALAH

“PENYERAHAN BAYI TERTUKAR KEPADA ORANGTUA”

Dosen Pembimbing :
Feni Amelia Puspitasari,M.Kep,Ns.Sp.Kep,An

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 5

Aqilla Fadhila Haya (18061)

Destriani (18064)
Ganes Reni Darmayanti (18070)
Jimmy Whyte Leader (18073)
Mukhtaroh Azizah (18079)
Nawang Wulandari (18083)
Rena Dewi (18090)
Tiha Novitasari (18100)
Utari Suciati (18101)

PROGRAM STUDI :
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

AKADEMI KEPERAWATAN POLRI JAKARTA

2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat, inayah, taufik,
dan ilham-Nya. Sehingga kami dapat menyusun dan menyelesaikan tugas makalah ini
yang berjudul “PENYERAHAN BAYI TERTUKAR KEPADA ORANGTUA”
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Manajamen Patient Safety
Akademi Keperawatan Polri Jakarta Tahun Ajaran 2019/2020 dalam bentuk maupun
isinya yang sangat sederhana. Semoga makalah ini dapat dipergunakan sebagai salah satu
acuan, petunjuk maupun pedoman bagi pembaca.

Tidak lupa pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua
pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini, yaitu :
1. Feni Amelia Puspitasari, M. Kep,Ns.Sp.Kep.An Selaku Dosen Mata Kuliah
Manajemen Patient Safety
2. Semua pihak yang membantu dalam penyusunan makalah ini.

Kami menyadari bahwa sepenuhnya dalam penulisan makalah ini masih terdapat banyak
kekurangan. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran semua pihak untuk
menyempurnakan makalah ini.

Akhir kata kami mengucapkan terima kasih bagi para pembaca dan semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi pembaca sehingga kami dapat memperbaiki bentuk maupun isi
makalah ini sehingga kedepannya dapat lebih baik.

Jakarta, 9 September 2019

Kelompok 5
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................i
DAFTAR ISI.................................................................................................ii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.............................................................................. 1
1.2 Tujuan............................................................................................2
1.2.1 Tujuan Umum...................................................................... 3
1.2.2 Tujuan Khusus...................................................................4
1.3 Sitematika Penulisan.....................................................................5
BAB 2 TINJAUAN TEORI
2.1 Standar Keselamatan Pasien........................................................ 6
2.2 Manajemen Keselamatan Pasien..................................................
BAB 3 TINJAUAN KASUS
BAB 4 PEMBAHASAN
4.1 Root Cause Analysis Kasus.........................................................6
4.2 Analisis Manejemen Keselamatan Pasien pada Kasus...............
BAB 5 PENUTUP
5.1 Kesimpulan..................................................................................
5.2 Saran............................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keselamatan pasien di rumah sakit (Hospital Patient Safety) merupakan suatu sistem
pelayanan rumah sakit yang memberikan asuhan agar pasien menjadi lebih aman.
Termasuk didalamnya adalah mengukur resiko, identifikasi dan pengelolaan resiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden serta merupakan solusi untuk mencegah, mengyrangi serta
meminimalkan resiko. Kejadian resiko yang mengakibatkan pasien tidak aman
(patient not safety) tersebut sebagian besar masih dapat dicegah (preventable adverse
event) diminimalisasikan dengan beberapa cara, antara lain petugas pelayanan
kesehatan selalu meningkatkan kompetensi melakukan kewaspadaan dini melalui
identifikasi yang tepat, serta komunikasi aktif dengan pasien (Widayat, 2009).
Pasien safety di rumah sakit merupakan suatu kebutuhan. Patient safety saat ini telah
menjadi isu yang diperbincangkan di berbagai negara. Isu ini berkembang karena
masih banyaknya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) yang masih sering terjadi di rumah sakit. Di Indonesia sendiri kesalahan
prosedur rumah sakit sering disebut sebagai malpraktik. Kejadian di Jawa denngan
jumlah penduduk 112 juta orang, sebaganyak 4.544.711 orang (16,6%) penduduk
yang mengalami kejadian merugikan, 2.847.288 dapat dicegah, 337.000 orang cacat
permanen dan 121.000 orang mengalami kematian. Prevalensi kejadian media yang
merugikan pasien di Jawa Tengah dan DIY adalah sebesar 1.8%-88,9%
(Sunaryo.2015

1.2 TUJUAN
Bagi Instansi Kesehatan
Penulisan ini dapat digunakan untuk penyebaran informasi terkait meminimalisir
terjadinya kesalahan pelaksanaan identifikasi pasien di rumah sakit.
Bagi mahasiswa
 Sebagai aplikasi teori yang diperoleh selama pembelajaran serta menambah
pengetahuan, wawasan dan pengalaman yang berharga yang dapat menjadi bekal
untuk memasuki dunia kerja khususnya dalam manajemen patient safety

1.2.1 TUJUAN UMUM

Setelah membaca makalah ini, diharapkan pembaca mengetahui dan memahami
tentang manajemen keselamatan pasien dan untuk mengevaluasi pelaksanaan
identifikasi pasien di rumah sakit.
1.2.2 TUJUAN KHUSUS
1. Mengetahui secara deskriptif tentang pelaksanaan identifikasi pasien di rumah
sakit
2. Mengetahui masalah dan hambatan tentang pelaksanaan identifikasi pasien
3. Dapat merekomendasikan tentang pelaksanaan identifikasi pasien di rumah
sakit

1.3 SISTEMATIKA PENULISAN

A. BAGIAN AWAL
1. Halaman Judul
2. Halaman Kata Pengantar
3. Halaman Daftar Isi
4. Halaman Daftar Tabel
B. BAGIAN INTI
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1Tujuan Utama
1.2.2 Tujuan Kusus
1.3 Sistematika Penulisan
BAB 2 TINJAUAN TEORI
2.1 Standar Keselamatan Pasien
2.1.1 Definisi
 2.2 Manajemen Keselamatan Pasien
BAB 3 TINJAUAN KASUS
BAB 4 PEMBAHASAN
4.1 Root Cause Analysis Kasus
4.2 Analisis Manajemen Keselamatan Pasien pada Kasus
BAB 5 PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 2
TINJAUAN TEORI

2.1 Standar Keselamatan Pasien

Pentingnya akan keselamatan pasien dirumah sakit, maka dibuatlah standar keselamatan
pasien dirumah sakit. Standar keselamatan pasien dirumah sakit ini akan menjadi acuan
setiap asuhan yang akan diberikan kepada pasien. Menurut Depkes RI, (2011) ada 7
standar keselamatan pasien yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
2.2 Manajemen keselamatan pasien
Manajemen adalah proses perencenaan, pengorganisian, pengarahan, dan pengawasan
usaha-usaha anggota organisasi dan penggunaan sumber daya organisasi lainnya untuk
mencapai tujuan organisasi yang telah ditetapkan (Stoner, 1982 dalam Asmuji, 2013).
Manajemen keperawatan adalah suatu proses menyelesaikan untuk pekerjaan melalui
perencanaan, pengorganisasian, pengarahan, dan pengawasan dengan menggunakan
sumber daya secara efektif, efisien, dan rasional dalam memberikan pelayanan bio-psiko-
sosial-spiritual yang kompeherensif pada individu, keluarga, dan masyarakat, baik yang
sakit maupun yang sehat melalui proses keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan (Asmuji, 2013).

Fungsi manajemen dalam pendekatan keperawatan yaitu :

1. Perencanaan (planning)
 Merupakan upaya dalam meningkatkan profesionalisme pelayanan keperawatan
sehingga mutu pelayanan keperawatan dapat dipertahankan, bahkan ditingkatkan.
2. Pengorganisasian (organizing)
Pengelompokan kegiatan terhadap tugas, wewenang, tanggung jawab, dan
koordinasi kegiatan, baik vertical maupun horizontal yang dilakukan oleh tenaga
keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
3. Pengarahan (directing)
Hubungan manusia dalam kepemimpinan yang mengikat para bawahan agar
bersedia mengerti dan menyumbangkan tenaganya secara efektif serta efisien
dalam pencapaian tujuan keperawatan yang telah ditetapkan.
4. Pengendalian (controling)
Usaha sistematis untuk menetapkan standar prestasi kerja dengan tujuan
perencanaan, untuk mendesain sistem umpan balik informasi, untuk
membandingkan prestasi yang sesungguhnya. dengan standar yang telah
ditetapkan, untuk menetapkan apakah ada deviasi, dan untuk mengukur
signifikansinya.
Faktor-faktor yang mempengaruhi manajemen keperawatan :
1. SDM/sumber daya manusia (jenis kelamin, usia, tingkat pendidikan, dan
masa/lama kerja).
2. Gaya kepemimpinan (demokratis, otokratis atau permisif).
3. Motivasi (gaji/upah, kompensasi, kondisi tempat kerja, keselamatan kerja,
peraturan, prosedur kerja, hubungan interpersonal, interaksi, dll).
4. Komunikasi.
5. Manajemen konflik (intrapersonal/dalam diri individu, interpersonal/antar
individu dan individu, antar individu dan kelompok, antar kelompok dan
kelompok/intergroup, antar organisasi dan organisasi).
 BAB 3
TINJAUAN KASUS

RS Tak Profesional, Bayi Pun Tertukar

Magelang, KOMPAS.com – Kasus dugaan tertukarnya seorang bayi yang terjadi di
RSUD Muntilan,Magelang,Jawa Tengah, dipandang sebagai bukti bahwa petugas rumah
sakit tidak bekerja secara profesional.Ketua Komisi D DPRD Kabupaten Magelang
Mashari menyatakan, seharusnya ada komunikasi antara petugas yang membantu proses
kelahiran dan petugas pencatat surat kelahiran.“Kejadian ini bukti bahwa petugas tidak
cermat dan tidak profesional. Kalaupun benar kasus ini hanya kesalahan administrasi,
dalam penulisan status jenis kelamin, tetap sebuah kelalaian, apalagi cuma bayi itu yang
lahir malam itu.”Menurut, orangtua si bayi pasti akan bertanya-tanya apakah benar bayi
perempuan itu adalah darah daging mereka. Satu-satunya cara untuk memastikan
kebenarannya adalah dengan tes DNA. Oleh karena itu, pihaknya mendesak pihak RSUD
untuk memfasilitasi dan membiayai tes DNA tersebut.
“Direktur rumah sakit itu harus membuktikan dengan tes DNA. Cocok tidak darahnya
antara si bayi dan orangtua yang meragukan bayi itu benar-benar anak mereka. Dan sudah
seharusnya biaya tes DNA itu ditanggung oleh rumah sakit.” Selain itu, pihaknya juga
meminta rumah sakit meningkatkan profesionalitas kerja para petugasnya. Terutama
perawat yang bekerja membatu proses kelahiran, mencatat data bayi pada surat kelahiran,
dan perawat di inkubator. Seperti diberikan, seorang bayi anak pasangan Tn.A dan Ny.A
, warga Dusun Randugunting, Desa Blondo, Kecamatan Mungkid, Kabupaten Magelang,
diduga tertukar dengan bayi lain setelah dilahirkan di RSUD Muntilan.
Bayi yang kemudian diberi nama An.A itu lahir pada jumat (20/05/2011), sekitar pukul
23.45 WIB. Tn.P itu merasa sang bayi berjenis kelamin laki-laki dan telah dibuktikan
dengan surat keterangan kelahiran oleh pihak rumah sakit, tetapi ketika tiba di rumah
“berubah” menjadi perempuan. Direktur RSUD Muntilan Sasongko mengakui bahwa
telah terjadi kesalahn administrasi dalam penulisan jenis kelamin anak pasangan itu. Dia
beralasan petugas medis yang membantu proses kelahiran dan petugas administrasi
pencatat data bayi berbeda.
 BAB 4
PEMBAHASAN

4.1 Root Cause Analysis Kasus

Individu
5. Kerjasama tim

Perawat kurang
Kurang focus/mengantuk komunikasi
karena

Kurangnya
Identitas pada bayi salah,
pegawai/perawat yang
tidak mencatat data bayi Pasien dengan
profesional
pada surat kelahiran permintaan tinggi untuk
perawatan khusus

Lingkungan kerja Pelimpahan tugas

Faktor pasien
4.2 Analisis Manejemen Keselamatan Pasien pada Kasus

1. Indentifikasi masalah
Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)
Setelah ditelusuri, bahwa bayi yang tertukar ini diduga merupakan kesalahan
petugas rumah sakit yang tidak mengindentifikasi data-data dengan baik.
Seharusnya ada komunikasi antara petugas yang membantu proses kelahiran dan
petugas pencatat surat kelahiran. Kejadian ini bukti bahwa petugas tidak cermat
dan tidak professional, pihak rumah sakit akan membuktikan dengan tes DNA
yang di tanggung oleh pihak rumah sakit. Pihak keluarga meminta rumah sakit
meningkatkan profesionalitas kerja para petugas di rumah sakit. Terutama
perawat yang bekerja membantu proses kelahiran, mencatat data bayi pada surat
kelahiran dan perawat di ruang incubator.
2. Penyebab
Penyebab terjadinya kesalahan pada kasus tersebut adalah :
a) Salah dalam mengidentifikasi pasien
Petugas rumah sakit salah dalam mengidentifikasi pasien bayi tersebut
karena data-data yang kurang baik. Dan tidak mengecek kembali data pada
pasien bayi tersebut akhirnya mengakibatkan kesalahan bayi tertukar.
b) Tidak ada pengecekan ulang
Pada kasus tersebut terjadi tidak adanya pengecekan ulang pada pasien bayi
yang akan diberikan kepada ibu nya mulai dari petugas rumah sakit yang
tidak mengecek ulang dengan memperhatikan Nama orang tua bayi, jenis
kelamin bayi, tanggal kelahiran bayi, dan nama bayi.
3. Solusi
Dengan memperhatikan perawat yang bertugas terutama perawat yang bekerja
membantu proses kelahiran, mencatat data bayi pada surat kelahiran dan perawat
di ruang incubator.
4. Implementasi
Perawat melakukan pemeriksaan kembali (dounle check) secara independent,
tentang : nama orang tua bayi, jenis kelamin bayi, tanggal kelahiran bayi dan
nama bayi.
5. Monitoring dan evaluasi baik dari pimpinan /manajemen RS terhadap unit
pelaksana perawat
Monitoring dan evaluasi yang bisa dilakukan yaitu dengan memulai mengetahui
bagaimana kejadian bisa terjadi dan mengukur seberapa banyak kejadian
tersebut bisa terjadi. Selanjutnya dengan cara meningkatkan system keamanan
dalam perawatan kesehatan yang mempunyai tujuan untuk mengidentifikasi
seberapa jauh kselematan pasien seacara keseluruhan yang mungkin dapat
menimbulkan risiko keselamatan pasien yang akan datang. Berikutnya
melakukan pelaporan rutin yang terdapat di rumah sakit dan memberikan reward
kepada perawat yang sering melaporkan kejadian tenaga kesehatan yang sring
melaporkan kejadian yang tidak diinginkan.
 BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Keselamatan pasien merupakan hal utama dalam pelayanan di RS akan selalu
mengalami resiko kesalah dalam pemberian obat dengan kondisi dan penyakit
yang diderita.
5.2 Saran