Lampiran 4 REVISI

LEMBAR PEMERIKSAAN CLOCK DRAWING TEST

Tanggal : ………………………………… Usia & Jenis Kelamin : ……………………………

Nama Pasien : ………………………………… Nama Pemeriksa : ……………………………

Buatlah gambar jam yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh dengan penunjuk
waktu dalam bentuk lingkaran seperti jam dinding.

Gambar sesuai dengan ingatan dan kemampuan lansia!

 Lampiran 4 REVISI

Penilaian Skor CLOCK DRAWING TEST

Lingkari pada jawaban Ya atau Tidak sesuai dengan gambar yang lansia buat!

Nilai
No Komponen yang Dinilai
Ya Tidak
1 Menggambar lingkaran tertutup 1 0
2 Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar 1 0
3 Ke 12 angka lengkap 1 0
4 Meletakkan jarum-jarum jam pada posisi yang tepat 1 0
TOTAL NILAI

Hasil Penilaian
Nilai 4 = tidak ada gangguan penglihatan setengah bidang visual
Nilai <4 = kemungkinan ada gangguan penglihatan setengah bidang visual

Hasil penilaian dan interpretasi pada pasien yang telah dikaji yaitu:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................