NAMA

UMUR

PENDIDIKAN

TGL LPEMERIKSAAN

Gtock Orar*lng Test (CBT)

lnstruhl
meia
1. Letakkan t helai kertas HVS ukuran letter dan pensil (tanpa penghapus) di
angka-angltanya
2. Minta pasien membuat tam dinding bulat lengkap dengan
pasien menggambarkan iarum |am yang
3. Bila instruksi iro 2 telah selesaidikeriakan. mhtalah

10,10 *"
menuniukkad waktu Pukul

lnterpretasl

lndikaSr hemispasial negre6l atau hemtanopsi dipertimbangkan bila kdua prum iam terletak di kedua

belahan iam Yang berbeda

Penilaian
SiStem Penilaian 4 angka

Komponen Yang dinilai Nilai

Menggambar lingkaran tertuttrP 1

Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar 1

Ke 12 angka komplit 1

Meletakkan iarunriarum iam pada posisi yang tepat 1

Toialnilai 4

Nilai Cdolf bersifat subYeklif

Oambar dengan gangguan kontur yang hebat atau gambar yang tidak berhubungan sangat farang

dihasilkan oleh seseorang dengan kognisiyang uluh

Gambar yang sempurna sepertinya tidak dihasilkan oleh aeseoreng yang terganggu lungei kognisinya.

Nilaiyang rendah perlu diiakukan evaluasi lebih ianir( untuk mencaii kelainan domain lain atau

korehainya dengan pemedksaan lain"

.., N= )r3