Pendekatan Diagnosa Okupasi pada Pasien

dengan Low Back Pain

Valentina Salim
102015044
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk-Jakarta Barat 11510

Abstrak
Low back pain adalah rasa sakit yang terjadi didaerah lumbal atau lumbalsakral secara akut (beberapa hari-minggu),
subakut (4-12 minggu), menahun/kronis (>12 minggu), atau intermiten dan umumnya tanpa kelainan radiologik maupun
neurologik. Sekitar 80% orang dewasa sering merasakan nyeri pada tulang belakang, merupakan penyebab tersering gangguan
muskuloskeletal yang berkaitan dengan pekerjaan, dan merupakan penyebab utama absen ditempat kerja. Low back pain dapat
juga disertai penyebaran nyeri anggota gerak bawah, nyeri dapat timbul sebagai akibat dari kecelakaan, mengangkat barang yang
berat, atau dapat terjadi seiring bertambahnya usia (perubahan pada tulang belakang). Low back pain yang disertai kelainan
neurologik, misalnya dislokasi diskus invertebralis hanya 0,1% dari semua kasus. Low back pain dapat terjadi pada semua usia,
tetapi pada umumnya keluhan pertama tejadi pada usia 35 – 40 tahun, dan 10 % dari tenaga kerja setiap tahun pernah
mengalaminya. Low back pain dapat mengganggu daya kerja, produktivitas; dapat menyebabkan absenteisme dan memerlukan
pengobatan. Dengan pengobatan, umumnya keluhan akan hilang dalam 3-7 hari, tetapi bila sampai 14 hari keluhan tidak
berkurang, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut baik radiologik maupun neurologik.

Kata Kunci : Kelainan Muskuloskeletal Berkaitan dengan Pekerjaan, Nyeri Tulang Belakang, Usia

Abstract
Low back pain is pain that occurs in the lumbar or lumbalsacral area acutely (several days), subacute (4-12 weeks), chronic /
chronic (> 12 weeks), or intermittent and generally without radiological or neurological abnormalities. About 80% of adults
often feel pain in the spine, which is the most common cause of work-related musculoskeletal disorders, and is a major cause
of absence from work. Low back pain can also be accompanied by the spread of lower limb pain, pain can arise as a result of
an accident, lifting heavy objects, or can occur with age (changes in the spine). Low back pain is accompanied by
neurological abnormalities, for example invertebral disc dislocation is only 0.1% of all cases. Low back pain can occur at any
age, but generally the first complaint occurs at the age of 35-40 years, and 10% of the workforce every year has experienced
it. Low back pain can interfere with work power, productivity; can cause absenteeism and require treatment. With treatment,
generally complaints will disappear within 3-7 days, but if up to 14 days the complaint does not decrease, further examination
is needed both radiologically and neurologically.

Keywords: Work-related Musculoskeletal Disorder, Low Back Pain, Age

Anamnesis Umum dan Pekerjaan

Pada saat pemeriksaan identifikasi hubungan kausal antara pajanan dan penyakit dengan
pendekatan epidemiologis, tanyakan apakah ada pekerja lain yang mengalami penyakit yang
sama, lalu kelompokkan menjadi penyakit individu/komunitas (dalam skenario dikatakan tidak
ada pekerja lain yang mengalami penyakit yamg sama), setelah penentuan pendekatan klinis,
lakukan 7 langkah diagnosis okupasi, pada langkah pertama, untuk mendapatkan diagnosis
klinis, maka lakukan anamnesis penyakit, tanyakan riwayat penyakit sekarang sudah berapa
lama, penyakitya hilang timbul/terus-menerus, apakah ada gejala lain, apakah sudah diobati dan
bagaimana hasilnya, apa ada hal yang memperberat/memperingan, apakah dulu pernah seperti
ini, apakah pernah dirawat di RS akibat penyakitnya ini, apakah pasien menderita penyakit
kronis (riwayat penyakit keluarga dan riwayat kebiasaan). Tanyakan juga riwayat pekerjaan yang
meliputi alat, bahan, dan proses kerja, barang yang diproduksi/dihasilkan (jika di pabrik), waktu
bekerja sehari, kemungkinan pajanan yang dialami, APD yang dipakai, hubungan gejala dan
waktu kerja. Pada anamnesis, dengan gejala klinis nyeri, tanyakan juga kapan saat timbulnya
nyeri, sifat nyeri, lokalisasi nyeri, serta panjalarannya, buat juga body discomfort map, BRIEF
Survey (metode untuk menilai tingkat resiko ergonomi ditempat kerja). 1

Gambar 1. Body Discomfort Map dan BRIEF Survey.1

Skenario 4

Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke klinik perusahaan dengan keluhan nyeri
pada punggung bawah yang menjalar sampai ke telapak kaki kiri yang bertambah berat sejak 1
minggu terakhir. Nyeri sangat hebat terjadi sepanjang hari, dirawat 5 hari (terasa mengganjal
pada paha, betis, dan telapak kaki), nyeri dirasakan 1 bulan yang lalu pada saat bekerja dan
bangun tidur. Pekerjaannya house keeping (tugas: mengganti sprei, mendorong trolley,
membersihkan kamar mandi, membawa peralatan berat), gejala dirasakan sepanjang hari,
ditempat kerja tidak ada penderita lain, sudah bekerja selama 10 tahun, bekerja 7 jam selama 6
hari perminggu. Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital dalam batas normal, ROM (Range of
Motion) terbatas, jongkok dan berdiri nyeri, SLR/Laseque test (+), L5. Diagnosis klinis: Low
Back Pain. Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu2,3:

 Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke
kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot
paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.
 Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang
bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau
gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desakan dari ruang pada foramen
vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
 Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom
yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih
superfisial.
 Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan
panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
 Nyeri karena iskemia
 Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat
dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh
penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.
 Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom
dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri
mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap 2,3.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari
masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang
lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan
mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri
tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak
memerlukan tindakan operatif2,3. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh
periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.2,3 Walaupun
suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan
pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi
setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang
enteng.2,3 Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya
nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau
berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan
dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.2,3 Selain nyeri oleh
penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan
pencernaan atau gangguan miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda
ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow
incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu
keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi
operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.2,3
 Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit
metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa
terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti
bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih
ada.2,3
Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan
adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang
menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri
sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum.2,3
Pemeriksaan Fisik

Pada saat melakukan pemeriksaan fisik, lakukan pemeriksaan umum dan khusus,
pemeriksaan umum termasuk tanda-tanda vital (nadi, suhu, pernapasan, tekanan darah,
kesadaran, keadaan umum), pada pemeriksaan fisik khusus, lakukan pemeriksaan sesuai dengan
keluhan yang dirasakan, lihat dan perhatikan cara berjalan/sikap saat masuk ruang periksa, posisi
berdiri, posisi duduk, posisi berbaring, lalu lakukan pemeriksaan ROM (Range of Motion) dan
neurologis, pada skenario ini, dilakukan pemeriksaan SLR/Laseque Test (untuk low back pain).
Periksa punggung dan tulang belakang dengan lengkap.

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak
untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.2,3
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan
juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang
sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.2,3
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada
stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan
menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf
spinal.
 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila
ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus
protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
 Pada palpasi diperhatikan mobilitas tulang belakang, spasme otot, nyeri ketok di daerah
tertentu dan lain-lain. Juga diperiksa reflex normal dan abnormal dan kekuatan tungkai. 2
 Di daerah lumbal bawah lakukan pemeriksaan yang cermat untuk mengecek setiap garis
vertebra yang tidak rata atau terputus (step offs) guna menentukan apakah terdapat salah
satu prosesus spinosus yang bergeser maju (atau mundur) secara abnormal terhadap
tulang vertebra di atasnya. Garis vertebra yang terputus (step off) ditemukan pada
spondilostesis atau pergeseran salah satu vertebra ke depan yang dapat menekan medulla
spinalis. Nyeri tekan pada vertebra merupakan tanda kea rah kecurigaan fraktur atau
infeksi. 4
 Lakukan palpasi pada artikulasio sakroiliaka yang sering dikenali melalui lekukan yang
di atas SIPS (spina iliaka posterior superior). Nyeri tekan pada artikulasio sakroiliaka
menunjukkan penyebab nyeri punggung bawah yang sering ditemukan. Spondilitis
ankilosing dapat menimbulkan nyeri tekan sakroiliaka. 4
 Lakukan perkusi pada vertebra untuk menemukan nyeri tekan dengan cara mengetuknya.
Nyeri pada perkusi dapat terjadi karena osteoporosis, infeksi, atau malignasi. 4
 Lakukan inspeksi dan palpasi pada otot paravertebralis untuk menemukan nyeri tekan
dan spasme. Otot yang spasme akan teraba keras serta seperti menyimpul dan mungkin
dapat dilihat. Spasme terjadi pada proses degenerative dan inflamatorik otot 4

Gambar 2. Pemeriksaan Pergerakan Tulang Belakang.4

 Lakukan inspeksi tulang belakang dengan teliti untuk mencari perubahan kulit,
deformitas, kifosis abnormal, skoliosis, lordosis. Cari lengkung prosesus spinosus yang licin, cari
adanya “tangga” dan lakukan palpasi untuk mencari nyeri tekan dan spasme otot terkait.

Vertebra servikalis: periksa tekanan aktif dan pasif leher, periksa fleksi, ekstensi, fleksi
lateral, dan rotasi. Tentukan kemampuan gerak, nyeri yang terlokalisasi atau di ekstremitas atas.
Periksa lagi dengan menekan verteks tengkorak perlahan.4

Vertebra torakalis: periksa gerak memutar sambil duduk dengan lengan terlipat. Periksa
ekspansi dada: pasien harus bisa mengembangkan dada >5 cm.

Vertebra lumbalis: tentukan kemampuan gerak. Minta pasien menyentuh kaki, dengan
lutut tetap lurus. Nilailah ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi.

Sendi sakroiliaka: lakukan palpasi sendi. ‘Tekan’ sendi dengan mantap ke arah bawah
dengan pasien dalam posisi telungkup. Saat pasien telentang, fleksikan satu panggul sambil
memepertahankan panggul satunya terekstensi.4

Lakukan Palpasi, Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).Kadang-kadang
bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan
intervertebralis.2,3
Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada
palpasi di tempat/level yang terkena.2,3
Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya
fraktur pada vertebra.Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini
dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.2,3,4
Pemeriksaaan Motorik
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan
abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
 Berjalan dengan menggunakan tumit.
 Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
 Jongkok dan gerakan bertahan (seperti mendorong tembok).2,3,4
Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari
penderita dan tak jarang keliru. Diperhatikan pula nyeri dalam otot dan rasa gerak.2,3
Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari
pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.
Tanda-tanda perangsangan meningeal :4
 Tes Lasegue:
Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapat mengangkat
tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya
gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.
Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.
Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul
sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan
menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan
berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat
tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda
laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque
yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi
diskus.
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang
terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui
bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita
yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama,
namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada
tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
 Gambar 2. Tes Laseque.3

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),
kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. 2-4

 Pungsi Lumbal (LP)

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi
transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi
2-4
sampai dua kali level normal.

 Pemeriksaan Radiologis :

1. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai
penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor
spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan
suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot
paravertebral.2-4
 Gambar 3. Radiologi Ruas Tulang Belakang. 5
2. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah
jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.2-4
3. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang
sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi
dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau
tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra
multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan
kanal vertebralis. Mielografi atau CT mielografi danatau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi
untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester
diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.Mumenthaler (1983)
menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false
positive dengan akurasi 67%.

Gambar 4. CT Mielografi Tulang Belakang. 5

4. MRI(akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan
suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.MRI sangat berguna
bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Gambar 5. MRI Ruas Tulang Belakang. 5

5. Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus
pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras
hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan adanya MRI maka
pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif.
6. Elektromiografi (EMG), Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan
elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma
radiks.Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :
 Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
 Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
 Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
7. Elektroneurografi (ENG), Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu
saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve
Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks
 dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya
NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan
juga bila ada neuropati secara bersamaan 2,5
8. Potensial Cetusan Somatosensorik(Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP). Kadang-
kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-lesi yang lebih
proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.
Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta penggunaan tes
diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.
Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka
pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh
sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga tindakan pembedahan
yang berlebihan dapat dicegah.2,3

Differential Diagnosis

1. Hernia Nukleus Pulposus

Didahului oleh rusaknya serat-serat annulus fibrosus pada suatu tempat tertentu sehingga lapisan
annulus pada tempat tersebut tipis dan lemah. Dan oleh adanya factor pencetus berupa tekanan
intradiskus yang mendadak naik, lapisan tersebut akan terdorong ke luar. Jadi mekanisme ini
tidak terlepas dari proses degenerasi annulus yang telah berkembang sebelumnya. Akan tetapi
kenyataan klinis membuktikan bahwa HNP dapat pula terjadi pada usia muda, di mana proses
degenerasi diperkirakan belum terjadi, paling tidak masih dalam tahap permulaan. Tidak
selamanya factor trauma sebagai pencetus jelas terdapat.; timbulnya herniasi spontan kadang
dapat pula terjadi.6
Dalam praktek, HNP lumbal menunjukkan predileksi tempat pada diskus L5-S1 disertai
keterlibatan radiks S1. Hal ini mudah dipahami bila diingat bahwa persendian L5-S1 merupakan
titik pusat beban tubuh.
Dalam klinik HNP L5-S1 diserati iritasi radiks S1 dapat dikenal adanya :
1. NPB akut, dirasakan sebagai nyeri menjalar dari pinggang, bokong, paha belakang, tumit, dan
telapak kaki.
2. Tindakan provokasi untuk mempertinggi tekanan intradura memberikan hasil positif. Seperti
batuk, bersin.6,7
3. Penderita HNP lumbal tidak mampu duduk atau berdiri untuk jangka waktu lama, posisi
paling menyenangkan adalah berbaring. 6,7
2. Spondilosis
Adalah proses degenerasi diskus intervertebra secara progresif. Fakta tentang spondilosis :
1. Usia relative lanjut
2. Sifat nyeri kronis
3. Adanya penyempitan foramen intervertebra secara radiologis
4. Adanya deficit neurologis dermatom sesuai penyempitan foramen
5. Jarang nyata adanya tes Lasegue positif
6. Hiperekstensi dapat memprovokasi keluhan, oleh karena adanya hiperekstensi mengakibatkan
foramen mengecil
7. Manipulasi mempertinggi tekanan intradura dapat memprovokasi nyeri, oleh karena kantung
duira makin teregang. 8
Makroskopis

 Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat, bersifat pasif.
Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus artikularis superior menghadap ke
medial dan facies articularis inferiornya menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak
menonjol disebut promontorium.
 Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga berbentuk baji, yang
cekung di anterior. Batas inferior yang sempit berartikulasi dengan kedua os coxae,
membentuk artikulatio sacroiliaca.9
 Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah tulang segitiga
kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah sacrum. Dapat bergerak sedikit
karena membentuk persendian dengan sacrum.

Gambar 6. Anatomi Ruas Tulang Belakang.9

Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu9 :

 Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di antaranya.
 Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas lamina, pedikel,
prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis, ligamentum-ligamentum
supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum, serta kapsul sendi.

Gambar 7. Morfologi Tulang Vertebrae.9

 Korpus
Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai beberapa
facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah samping dan konkaf dari
arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5.

 Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju dorsal
pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke arah lateral yang disebut
procesus spinosus.

 Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila dilihat dari
columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluranyang disebut canalis
vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis.
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan stabilisasi aktif. Untuk
stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :

 ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus dan anterior
korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi.
 Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian posterior dikcus
dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk mengontrol gerakanfleksi.
 ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi melindungi
medulla spinalis dari posterior.
 ligament tranversum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi mengontrol
gerakan fleksi.

Gambar 8. Ligamen Penyangga Ruas Tulang Belakang.9

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua
sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Bila dilihat dari samping, pilar
tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal.
Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya
bukanlah merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan
diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang. Lingkup gerak
sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal berlingkup gerakan yang
sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal
mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup
geraknya makin kecil.9
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang
berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum
longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan.9
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat
discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara
dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang
rawan yang tipis. Discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari
servikal sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam
kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian utama yaitu9:

 Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

 Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
 Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
 Daerah transisi.
 Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini
mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga
berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
 Vertebral endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas atas dan
bawah dari diskus.

Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada nucleus disebarkan

ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya vertebral end plates. Serabut-serabut
annulus fibrosus mempunyai kemampuan cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga
memungkinkan perubahan bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus
dimungkinkan oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.9
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long
chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyaisifat sangat higroskopis.
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan danberperan menahan tekanan atau beban.9
Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus adalah bangunan
yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :

 Ligamentum longitudinal anterior

 Ligamentum longitudinal posterior
 Corpus vertebrae dan periosteumnya
 Ligamentum supraspinosum
 Fasia dan otot
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang terbentang dari
dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis
sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan
kanan) yang terdiri atas 9:

 8 pasang saraf servical.

 12 pasang saraf thorakal.
 5 pasang saraf lumbal.
 5 pasang saraf sacral.
 1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia

grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis
sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini
menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).9
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa saraf yang
menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh. Semakin tinggi kerusakan
saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf
tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan
menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat
sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit
kehilangan fungsi.9

Gambar 9. Dermatom.9
Working Diagnosis

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai
nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah
sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan
penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu
dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP
akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam
waktu 6 bulan.10
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam
low back pain terdiri dari :

 Lumbar Spinal Pain

nyeri di daerah yang dibatasi Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung
prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang
melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal
tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
 Sacral Spinal Pain

nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung
prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui
sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior
posterior dan inferior.

 Lumbosacral Pain
nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal
pain. Lumbosacral Pain.
Nyeri tulang belakang memiliki banyak penyebab, meskipun sering tidak terdapat
penyebab spesifik yang bisa dikenali.10
Salah satu penyebab paling umum adalah otot dan persendian yang tegang dan terkilir.
Otot yang tegang dan terkilir bisa diakibatkan dari berjinjit, olah raga, atau berpindah pada cara
yang tidak diinginkan (seperti ketika terjatuh atau ketika kecelakaan mobil). Ketika dikarenakan
olah raga, luka pada tulang punggung kadangkala disebut punggung pengangkat berat (lumbar
strain). Punggung pengangkat berat kemungkinan tidak hanya disebabkan oleh mengambil benda
yang sangat berat dari bawah pada pengangkatan berat tetapi juga oleh mendorong berlawanan
menentang penjaga garis pada sepak bola, secara tiba-tiba berbelok untuk menggiring bola
setelah memantulkan bola pada bola basket, mengayunkan sebuah pemukul pada baseball, atau
mengayunkan pemukul pada golf. Punggung bagian bawah lebih mungkin terluka ketika kondisi
fisik seseorang adalah buruk dan otot penopang punggung adalah lemah. Memiliki postur yang
buruk, menjadi kelebihan berat badan, dan menjadi lelah juga bisa mendukung. 10
Osteoarthritis (radang sendi menurun) menyebabkan tulang rawan yang melindungi dan
menjaga tulang belakang untuk memburuk. Gangguan ini dipikirkan menjadi penyebab,
setidaknya pada bagian, terhadap penggunaan dan sobekan pada tahun-tahun penggunaan.
Piringan diantara tulang belakang memburuk, mempersempit ruang disana dan menekan akar
syaraf tulang belakang. Tonjolan tulang yang tidak biasa (spurs) bisa terbentuk pada tulang
belakang dan juga menekan akar syaraf tulang belakang. Seluruh perubahan ini bisa
menyebabkan nyeri tulang belakang seperti kekakuan. 10
Pada osteoporosis, kepadatan tulang menurun, membuat tulang lebih mungkin untuk
patah. Tulang belakang sangat rentan terhadap efek osteoporosis, sering mengakibatkan
kehancuran (tekanan) patah (yang bisa menyebabkan nyeri punggung kronis). Meskipun begitu,
kebanyakan patahan disebabkan osteoporosis di bagian atas dan tengah punggung dan
menyebabkan bagian atas dann tengah lebih dari nyeri tulang punggung. 10
Piringan yang pecah atau hernia bisa menyebabkan nyeri punggung bagian bawah.
Piringan memiliki pelindung yang keras dan isi yang lunak seperti jeli. Jika piringan secara tiba-
tiba terperas oleh tulang belakang di atas dan di bawahnya (terjadi pada waktu mengangkat
beban berat), pelindung bisa pecah, menyebabkan nyeri. Isi dari piringan bisa tertekan di
pecahan pelindung, sehingga bagian isi menonjol keluar (hernia). Tonjola ini bisa tertekan,
teriritasi, dan bahkan merusak saraf spinal di dekatnya, menyebabkan nyeri yang lebih lagi.
Tonjolan atau herniated disk biasanya juga menyebabkan sciatica.10,11
Pajanan yang dialami
Pajanan ergonomis akibat gerakkan yang berulang, penggunaan otot yang berlebihan
(menggenggam, menarik/mendorong), awkward posture (membungkuk, terlalu fleksi,
menggapai sesuatu yang jauh), gerakan statis (berdiri/duduk lama dengan punggung dan tangan
tnpa penyangga), bekerja dengan VDT (visual display terminals), manual handling (mengangkat
benda berat, mendorong, membawa barang, menarik barang) dan menurut faal kerja, metabolic
stress dan fatigue berhubungan dengan beban pekerjaan angkat berulang (memerlukan lebih
banyak energi), maksimal energy expenditure untuk pekerjaan angkat adalah 2,2-4,7 kkal/menit
dan ambang batas beban yang memberatkan tulang belakang maksimal 11kg (bisa menurun jika
pekerja dalam keadaan lelah). Mekanisme kerja statis juga menyebabkan terhambatnya aliran
darah ke organ yang bekerja dan dapat menyebabkan kelelahan, kriteria kerja statis yang baik
adalah kerja ringan boleh dilakukan selama 4 menit, kerja sedang selama 1 menit, dan kerja berat
selama 10 detik (termasuk menggendong, menjinjing, membawa dengan lengan mendatar,
mendorong, menekan, menjangkau lama).11,12
Hubungan Pajanan dengan Diagnosa Klinis

Berdasarkan teori di atas dan kondisi pasien sekarang yang bekerja sebagai petugas
kebersihan/housekeeping di hotel dan bertugas mendorong trolley dan mengangkat pasien, maka
dapat disimpulkan adanya pajanan berupa
1. Kerja yang monoton dan pada posisi yang sama terus menerus. Misal saat membersihkan toilet
dan kamar hotel
2. Sikap badan waktu kerja yang salah seperti mengangkat barang dalam posisi yang tidak
bertumpu pada lutut melainkan pada pinggang.
3. Manual handling, ukuran barang, tempat pegangan dan titik berat barang waktu diangkat,
kemungkinan karena berat barang yang diangkat yang terlalu besar.
4. Awkward posture harus membungkuk terus saat membersihkan toilet hotel.
5. Penggunaan otot yang berlebihan untuk mendorong alat pembersih dan kelengkapan hotel
lainnya.12,13
Jumlah Pajanan yang dialami

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi
nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif.
Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda
diantara individu.14
Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas
nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang
lain.
 Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya
pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa
kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks.
Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan
cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli
serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi..
Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri ,
Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat
dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit
diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan
otot paravertebralis.
Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi
lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang.
Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat.
Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks
sangat penting pada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan
struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan
pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada
orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia
akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra
merupakan penyebab nyeri punggung biasa.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan
degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan
pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar
sepanjang saraf tersebut. Pajanan yang dialami cukup besar, menginat pasien bekerja 7 jam
selama 6 hari selama seminggu.
Faktor Individu

Usia
Terdapat kenaikan angka kejadian dan prevalensi nyeri punggung dengan
bertambahnya usia yang tidak dipengaruhi kondisi kerja. Namun, masalah punggung
mungkin secara tidak langsung berhubungan dengan proses menua vertebra lumbal.
Dalam suatu penelitian yang dilakukan di satu pabrik industri yang besar di Amerika
Serikat, menemukan risiko cedera punggung yang lebih tinggi secara bermakna pada
pegawai yang berusia kurang dari 25 tahun. Hal ini mencerminkan waktu dan pengalaman
yang diperlukan untuk mempelajari metode penggunaan punggung yang aman dan efisien.
Walaupun angka cedera lebih tinggi pada kelompok usia muda, biaya klaim cenderung
lebih rendah yang mungkin mencerminkan potensi pegawai usia muda untuk mengalami
pemulihan gejala yang lebih cepat. Data mereka juga menunjukkan bahwa kelompok yang
rentan terhadap cedera punggung dengan biaya tinggi cenderung pada kelompok usia 31-
40, penemuan yang sarna pada penelitian nyeri punggung bawah lain. 14,15
Jenis Kelamin
Masalah punggung dilaporkan mengenai baik pria maupun wanita dalam
perbandingan yang sarna banyak . Berdasarkan data kompensasi pekerja, pria dilaporkan
melakukan 76% dan 80% semua klaim kompensasi punggung (Klein dkk., 1984; Snook,
1978). Secara keseluruhan, wanita lebih sedikit mengalami cedera dibandingkan pria tapi
wanita cenderung mempunyai peluang yang bertambah untuk mengajukan klaim dan
menjadi penagih kompensasi cedera yang mahal.
Kebugaran Jasmani
Pekerja dengan kebugaran jasmani yang lemah mungkin berisiko mengalami
cedera punggung, dalarn sebuah penelitian prospektif terhadap 1.652 pemadam
kebakaran melaporkan frekuensi cedera yang dialami kelompok pekerja yang kurang
bugar sebanyak sepuluh kali lipat lebih tinggi dibandingkan kelompok pekerja yang
sebagian paling bugar. Mereka mengambil kesimpulan bahwa kebugaran jasmani dan
penyesuaian berperan dalam mencegah terjadinya cedera punggung. Tinggi dan berat
badan mungkin tidak penting walaupun ada laporan penelitian yang menyatakan bahwa
bertambahnya tinggi badan dan berat badan yang berlebih membuat seseorang menjadi
lebih rentan pada gejala punggung.15
Faktor lain diluar Pekerjaan
 Berbagai penelitian menunjukkan pentingnya tingkat pendidikan sebagai faktor
prognostik nyeri punggung dan penyakit muskuloskeletal lain. Korelasi ini kuat hanya untuk kaum
pria. Penjelasan yang diberikan mengenai hal ini adalah pria yang memiliki tingkat pendidikan yang
terbatas dan pekerjaan dengan bayaran yang rendah lebih mungkin melakukan pekerjaan berat
atau pekerjaan yang melibatkan getaran atau beban lain terhadap tulang belakang. Dalam satu
penelitian mengenai prevalensi nyeri punggung terhadap 575 sampel penduduk di Malmo berusia
paruh baya, individu dengan nyeri punggung kurang berhasil saat melakukan tes inteligensia
pada masa kanak-kanak, memiliki jangka waktu pendidikan lebih pendek, dan mengerjakan
pekerjaan fisik yang berat. Faktor psikososial lain yang ditemukan pada pasien dengan nyeri
punggung meliputi depresi, kecanduan alkohol, perceraian, ketidakpuasan melakukan pekerjaan,
ketidakmampuan membangun kontak emosi, masalah keluarga, riwayat operasi punggung, dan
angka Minnesota Multi-phasic Personality Inventory (MMPI) tidak normal. Namun, hal yang
tetap ditanyakan apakah faktor psikososial ini dapat meramalkan timbulnya cedera dalam industri
atau apakah faktor ini justru muncul akibat cedera yang terjadi.15
Etiologi

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis,
yaitu 15
LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta
tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga
tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan
selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akanlebih
memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.15
LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah
bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke
bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh
presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat
menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya
menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.15
LBP neurogenik

 Neoplasma:
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan vegetatif. Rasa
nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri
berkurang bila penderita berjalan.15
 Araknoiditis:
Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi
penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.15
 Stenosis kanalis spinalis:
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis
dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejalaklaudicatio intermitten
disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.15
LBP spondilogenik
Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri
dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka.15
LBP psikogenik
Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran
keduanya.15
LBP osteogenik
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma
yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya
scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi
posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia
familial.15
LBP diskogenik
 Spondilosis
Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar
vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen
intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya
osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan
radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan
motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS
dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan
kedua venajugularis (percobaan Naffziger).15
 Hernia nucleus pulposus (HNP):
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah
kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi
discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki
dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri
di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot –
otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis.
HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral
kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat
dipunggung bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak
kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP
lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong,
tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan
refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena,
menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan
valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.15
 Spondilitis ankilosa:
Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher.
Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah
mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas
bamboo sehingga disebut bamboo spine.15

LBP miogenik
 Ketegangan otot
 sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang
akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan
otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang, serta regangan pada
kapsula.15
 Spasme otot atau kejang otot
Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi
yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang
disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus
menambah kontraksi.15
 Defisiensi otot
Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yangberlebihan, tirah
baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.15
 Otot yang hipersensitif
Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan
menjalar ke daerah tertentu.15
Berdasarkan mekanisme patologik.15

1. Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain.Pada orang-
orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang
berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan
spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga
menimbulkan nyeri.Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka
waktu tertentu.Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak
mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara patologis
anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa
keadaan, seperti:
 Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
 Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum
akibat adanya penekanan.Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine.Pada
pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
 Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat
menyebabkan robekan ligamen atau fascia.Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di
atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
2. Infeksi
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri
dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis.Infeksi kronis ditandai dengan
pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid
merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.
Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau
bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian
sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang
disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif.
3. Neoplasma
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas.Tumor jinak dapat mengenai
tulang atau jaringan lunak.Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya
nyeri yang menetap.Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak.Contoh
tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu
malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina
vertebra. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia
tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.
4. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang
mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah,
tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis
penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:
 Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
 Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi
berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu
juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang
menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang
belakang hingga ke pinggang.
 Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler.Penyakit ini ditandai dengan nyeri
dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu.Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur
yang buruk dan kelelahan.
5. Kongenital
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting.
Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :
 Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero )
arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus
vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu
bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan
degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang
ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu
berdiri atau berjalan.
Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri
radikuler.
 Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang
berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida
okulta.
Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah
lumbal atau sakral.Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu
ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang
oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.
 Stenosis kanalis vertebralis
 Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis.Walaupun penyakit telah ada sejak
lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun.Gejala yang
tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang
begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka
penderita lantas jalan sambil membungkuk.
 Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis,
yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
 Spondylitis
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang .ini merupakan penyakit
sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa
nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi
tulang belakang.
6. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh
yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan
yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan
terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya
LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang
akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

Epidemiologi

Berdasarkan laporan di Amerika, 70 juta kunjungan penderita MSDs ke dokter, >1 juta
pekerja tidak bekerja untuk berobat, dan merupakan penyebab paling tinggi hilangnya waktu
kerja karena cedera dan sakit pada tiap industri, menurunkan produktivitas dan kualitas
pelayanan.
Patofisiologi

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas
banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama
lain ole h kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung
yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang
akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu
menstabilkan tulang belakang.Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas
mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak
mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet
joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint
menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan
gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan
berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada
orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia
akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan
perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar saraf
ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

Gejala Klinis

Timbulnya nyeri punggung bawah dapat terjadi mendadak atau perlahan-lahan. Awitan
mendadak dapat muncul setelah mengangkat atau menarik dan rasa nyeri dialami segera, sering
bertambah berat setelah beberapa jam. Pasien mengeluh tidak mampu meluruskan punggung dan
mungkin menyadari bahwa tubuhnya miring ke satu sisi. Nyeri lebih sering muncul perlahan
tanpa ada riwayat terjadi cedera. Nyeri punggung secara khas muncul saat seseorang duduk atau
berdiri selama beberapa waktu, saat ia mengangkat atau menarik, atau pada saat mengambil
posisi tertentu yang tidak lazim pada pekerjaan nya, misal nya membungkukkan badan dan
berjongkok ( misal ny saat menge-las ). gejala berkurang atau hilang dengan istirahat. Sering ada
riwayat masalah punggung bagian bawah yang hilang timbul, dapat disertai bengkak,
baal/kesemutan, sensasi teerbakar/panas (tada baal dan sensasi terbakar menandakan adanya
keterlibatan neurologis), hambatan/penurunan jangkauan dari gerakan persendian (ROM/Range
of Motion), penurunan kekuatan, dan perubahan bentuk/deformitas.6
Nyeri punggung dapat berkaitan dengan penjalaran ke bawah pada satu atau kedua
tungkai. Nyeri tersebut dapat merupakan nyeri alih yang berasal dari diskus intervertebralis atau
dari daerah datar sendi tulang belakang, atau “radikular” akibat terkena nya akar saraf tulang
belakang oleh diskus intervertebralis yang mengalami prolaps. Nyeri alih secara khas menjalar
dari bagian belakang paha ke bagian belakang lutut sedangkan gejala radikular terasa pada
dermatom saraf yang terkena, menjalar melampaui dermatom saraf lutut ke kaki dan dapat terjadi
bersamaan dengan parestesia pada dermatom akar saraf yang terkena.6
Sering terdapat keluhan nyeri di daerah spinal, pada pemeriksaan fisik umumnya diperiksa
adanya spasme otot paraspinal, kemiringan batang tubuh, keterbatasan derajat, dan arah gerakan
tulang belakang, namun hal ini tidak spesifik.6
Faktor resiko

Usia

Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa
saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini
mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada
umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade
kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.Bahkan keluhan nyeri pinggang ini
semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang
sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi
timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya
pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan
kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang.
Faktor Indeks Massa Tubuh

 Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang
lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat
memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
 Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior
maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga
riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan
ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di
pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko
timbulnya keluhan nyeri pinggang.
Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari
oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti
duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri
pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang
tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan
punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk
atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang
spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian
tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk
mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah
jongkok terlebih dahulu.
Faktor Risiko Lain
 Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif,
merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang
berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri
berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik
beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada
usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

Manajemen

Penatalaksanaan Low Back Pain Akut

Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian
informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus disemangati untuk segera
kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam bentuk tertulis. Kronisitas low backpain
dapat dihindari dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari
pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak
konsisten, serta memberikan saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari
pengangkatan beban yang berat).16
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :

 Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.

 Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman tentang nyeri.
 Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.
Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas

Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor risiko ke

arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New Zealand. Bertujuan untuk
mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga, paramedis, dan yang paling penting atasan
pasien). Empat kelompok faktor risiko (flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi
penatalaksanaan yang direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur
interview yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis
yang mengarah ke kronisitas. Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien yang
membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus
dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah 16
Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri

 Mendengarkan pasien dengan seksama.

 Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.
 Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut dikatakan.
 Empati terhadap perasaan pasien.
 Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
 Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-pasien.
 Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).
 Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.16
Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam perkembangan kronisitas

adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.
Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman tentang nyeri dan
implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat rasa nyeri bertambah parah.
Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis, pilihan
terapinya adalah interdisciplinary pain management programme (IPMP). Dimana difokuskan
pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa
terapi spesifik, penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan
self care daripada hanya menerima terapi.16
Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik

 Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti biasanya.
 Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat dilakukan
 tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
 Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika
diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba
campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi
hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.
 Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-harinya
dalam 4-6 minggu.
 Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat penghilang nyeri
ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu. Terapi dan intervensi lain:
belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk
penyangga, ataupun pijatan.16
Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root

 Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun punggung/tungkai

bawahnya nyeri.
 Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.16
Nyeri dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas. Penjelasan
singkat penatalaksanaan perlu diberikan dan hindari penggunaan istilah yang tidak banyak
dimengerti oleh awam atau dapat menimbulkan rasa takut seperti kata nyeri skiatik, artritis,
spasme, penyakit diskogenik dan sebagainya.16
Pemberian obat anti radang nonsteroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek
disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan
penggunaan muscle relaxant karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati
pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat akibat rasa nyeri, pemberian anti
depresan dianjurkan. 16
Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas
yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada episode akut
ini diperlukan 3-5 hari tirah baring, kecuali pada keadaan skoliosis disertai nyeri radikular hebat
atau hemiasi diskus akut yang memerlukan istirahat lebih lama lagi sampai 5 minggu. Posisi
tidur disesuaikan terhadap rasa nyaman yang dirasakan pasien. Beberapa pasien merasa lebih
enak pada posisi terlentang dengan ekstensi penuh, beberapa dengan posisi semi Fowler atau
bahkan dalam curled up fetal position. Istirahat pada nyeri pinggang bawah ini tidak hanya
diartikan tidur, tetapi perlu dijelaskan lebih rinci pada pasien antara lain posisi istirahat tidak
dengan duduk tegak lurus, mengubah posisi tidur miring ke arah berlawanan dikerjakan dengan
panggul dan lutut dalam fleksi, pinggang harus dalam posisi sedikit fleksi pada keseluruhan
pergerakan tersebut, tidak membuat lordosis berlebihan selama berdiri dan menjaga berat tubuh
berada di tengah kedua kaki. 16
 Latihan mulai diberikan pada hari ketiga, keempat, dengan memberikan fleksi ringan.
Dilanjutkan dengan pemberian modalitas lainnya. Modalitas yang diberikan sangat beragam.
Bila disertai suatu protective spasm pemberian kompres es atau semprotan etil klorida,
fluorimetan dapat membantu mengatasi nyeri. Latihan dengan memberikan tarikan (stretching)
dapat dilakukan melalui beberapa cam antara lain dengan latihan posisi knee chest dan fleksi
lateral. Traksi dianjurkan bila terdapat hemiasi diskus lumbal. Tarikan ini lebih ditujukan untuk
mengurangi lordosis dan menjauhkan facet joint serta membuka foramen. 16
Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan
injeksi anestetik atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu seperti injeksi pada facet,
sekitar radiks saraf, epidural, intradural. Keterampilan sangat menentukan dalam tindakan
penyuntikan tersebut, karena sangat bergantung dari lokasi jaringan sebagai sumber nyeri. 16
Pencegahan

Cara yang paling efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah olahraga dengan
teratur. Dua jenis olahraga-olahraga aerobic dan olahraga meregangkan dan mengencangkan
otot-sangat membantu.16
Olahraga aerobik, seperti berenang dan berjalan, memperbaiki kesehatan umum,
mengurangi kegemukan, dan umumnya menguatkan otot. Olahraga khusus untuk menguatkan
dan meregangkan otot pada perut, bokong, dan punggung bisa menyeimbangkan tulang belakang
dan mengurangi ketegangan pada piringan yang melindungi tulang belakang dan ligamen yang
menopang nya pada tempatnya.16
Latihan memperkuat otot termasuk memiringkan panggul dan melengkungkang perut.
latihan meregangkan termasuk duduk meregangkan kaki, lutut sampai dada meregang, dan
pinggul dan quadriceps. Latihan peregangan bisa meningkatkan nyeri punggung pada beberapa
orang dan oleh karena itu harus dilakukan dengan hati-hati. Sebagai aturan umum, setiap latihan
yang menyebabkan atau meningkatkan nyeri punggung harus dihentikan. Latihan harus diulangi
sampai otot terasa ringan tetapi tidak sepenuhnya lemah. Bernafas selama setiap latihan adalah
penting. Ketika mengangkat berat, menggunakan sabuk pengangkat berat bisa membantu
mencegah luka kembali. Orang yang mengalami nyeri punggung harus berkonsultasi dengan
dokter sebelum mulai berolah raga.16
 Olahraga bisa juga membantu orang memelihara kepadatan tulang dan berat yang
diinginkan. Dengan demikian, olahraga bisa mengurangi resiko berkembangnya dua kondisi
yang bisa menyebabkan nyeri punggung bawah-tulang keropos dan kegemukan.16
Menjaga sikap tubuh yang vaik ketika berdiri dan duduk mengurangi tekanan pada
punggung; bermalas-malasan harus dihindari. Tempat duduk kursi bisa disesuaikan yang
membuat kaki datar diatas lantai, dengan lutut sedikit ditekuk dan punggung bawah datar
berlawanan dengan belakang bangku. Jika kursi tidak mendukung punggung bawah, bantal bisa
digunakan dibelakang punggung bawah. Duduk dengan kaki pada lantai dibandingkan dengan
kaki melintang dianjurkan. Orang harus menghindari berdiri atau duduk untuk waktu yang lama.
Jika berdiri lama atau duduk tidak bisa dihindari, merubah posisi dengan sering bisa mengurangi
tekanan pada punggung.16
Tidur dalam posisi yang nyaman pada kasur yang keras dianjurkan. Bantal dibawah
pinggang dan kepala bisa digunakan untuk menahan orang yang tidur pada sisi mereka, dan
bantal dibawah lutut bisa digunakan oleh mereka yang tidur pada punggung mereka. Bantal
dibawah kepala harus tidak menekan lehek untuk menekuk terlalu banyak. 16
Belajar untuk mengangkat dengan semestinya membantu mencegah luka kembali. Lutut
harus cukup ditekuk dimana lengan setingkat dengan benda yang diangkat. Kaki, bukan
punggung, harus digunakan untuk mengangkat. Mengangkat benda melebihi kepala
meningkatkan resiko luka kembali. Menggunakan ganjalan yang kuat membuat beberapa
angkatan tidak diperlukan. Benda berat harus dibawa dekat dengan tubuh. berhenti merokok juga
dianjurkan.16
Kesimpulan

Diagnosa Okupasi

Nyeri punggung bawah adalah salah satu penyakit berhubungan kerja, yang utama
berhubungan dengan kerja fisik dan problema ergonomik, selain faktor-faktor lain yang juga
berhubungan, seperti psikososial (multi factorial condition). Pada pasien, yang merupakan
perawat, sering kerja berat secara fisik yaitu harus mengangkat dan memindahkan pasien.
Dikemukakan bahwa dalam hubungan dengan berat ringannya kerja secara fisik ternyata 64%
dari pekerja yang bekerja berat pernah atau sering mengeluh nyeri punggung bawah, sedangkan
diantara karyawan yang kerja ringan hanya 53%. Hal ini terjadi karena nyeri punggung bawah
tidak hanya disebabkan oleh masalah beratnya pekerjaan secara fisik, tetapi juga oleh masalah
ergonomi, meliputi rancangan sistem kerja, keadaan tempat kerja dan sikap badan waktu kerja.
Selain itu, stres psikososial di pekerjaan yang dialami setiap pekerja, dapat mempengaruhi tonus
otot dan dapat menyebabkan keluhan muskuloskeletal. Hal lain yang mungkin mempengaruhi
adalah aktivitas pribadi karyawan di luar jam kerja.
 Daftar Pustaka

1. Murray United State (2018). Ergonomic Risk Exposure: Assessment of Safety Shoe
Workers - Explorations. [online] Available at:
https://sites.google.com/a/murraystate.edu/graduate-journal/past-issues/ergonomic-risk-
exposure-assessment-of-safety-shoe-workers [Accessed 18 Oct. 2018].
2. Kartika K, Diany J. Nyeri Tulang Belakang [Internet]. http://www.library.upnvj.ac.id.
2011 [cited 19 October 2018]. Available from: http://www.library.upnvj.ac.id
3. Kasjmir, YI. 2010. Nyeri Spinal. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III Edisi V. Jakarta.
4. Pemeriksaan Fisik Tulang Belakang. Dalam : Bickley, Lynn. Bates Buku Ajar
Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2009. h.511-6
5. Muzio B. Low Back Pain in HNP [Internet]. Radiopaedia.org. 2018 [cited 19 October
2018]. Available from: https://radiopaedia.org/cases/fatty-replacement-of-lower-
paraspinal-muscles
6. Mark R F. Herniated Nucleus Pulposus: Background, Anatomy, Pathophysiology
[Internet]. Emedicine.medscape.com. 2018 [cited 19 October 2018]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview
7. Hernia Nukleus Pulposus [Internet]. Alodokter. 2018 [cited 19 October 2018]. Available
from: https://www.alodokter.com/hernia-nukleus-pulposus.html
8. Rothschild B. Lumbar Spondylosis: Practice Essentials, Epidemiology, Presentation
[Internet]. Emedicine.medscape.com. 2018 [cited 19 October 2018]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/249036-overview
9. Daniel S. Wibowo, Anatomi Tubuh Manusia , Jakarta: Gramedia, 2004.
10. Chyuan J. Musculoskeletal disorders in hotel restaurant workers. Occupational Medicine
[Internet]. 2004;54(1):55-57. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14963256
11. Nyeri Punggung Bawah. Diunduh dari
http://medicastore.com/penyakit/3228/Nyeri_Punggung_Bawah.html. 2008
12. Peranan Neurologi Dalam Masalah Nyeri Punggung Bawah. Oleh : Arif Judana dan
Sumargo Sastrowirjo. Dalam : S.Markam, S.Lazuardi, dkk. Penuntun Neurologi. Edisi 2.
Jakarta : Binarupa Aksara ; 2002. h.270-2
13. Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Cetakan I, EGC, Jakarta, 1997
14. Harjono. Nyeri punggung bawah di kalangan karyawan dan pekerja hotel dalam naskah
ilmiah penanganan nyeri punggung bawah. Jakarta: Simposium dan pameran ilmiah RS
Pertamina; 1987.h.11
15. Low Back Pain [Internet]. Who.int. 2018 [cited 19 October 2018]. Available from:
http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/Ch6_24LBP.pdf
16. Jeyaratnam, J. Buku praktik kedokteran kerja, penatalaksanaan Low Back Pain / J.
Jeyaratnam, David Koh ; alih bahasa, Suryadi ; editor edisi bahasa Indonesia, Retna
Neary Elseria Sihombing, Palupi Widyastuti. – Jakarta : EGC, 2009. 206 – 14