.

Namat
. Tanggal Lahlr:
Tanggal Pemeriksaanr

'.'. DAST
Fa-.,-,
Drug Abuse Screening Test

lnstruksl
Pertanyaan dlbawah lni menyangkut informasitentang kemungkinan anda terllbat
dalam
perilaku dan masalaf
' Jgr[aft
waktu 12 bulan terakhlr ini.
penggunaan NAPZA (tid;k termaluk atkohot) datam jangka

intoksikasiffi
PernahKah anda dalam keadaan
lya Tdk
2. Pernahkah anda menyalahgunaka@sep
dokter? ' lya Tdk
3. Pernahkah anda menyalahgu-a@
obatan dalam qatu waktu sekatisus? lya Tdk
4. Dapatkah anda melewatiminggu int@ lya Tdk
5. Apakah kamu selalu d
zaUobat-o batan, ketika kam u menEinqin kan nva? lya Tdk
6. Pernahkah anda memit
atau "timbulnya kenangan tentang pengalamaripenggunaan
zatl obat-obatan yang lalu akibat dari peng g u nadn zii ooat-obatan lya Tdk
yang sekarang'?
7. Pemahkah anda meras,
zaUobat-obatan anda? lya Tdk
8. r(,rnanKan pasangan/orangtua ancla mengeluh tentang
f,eterlibatan a nda data m oenoou na, n z at I onet -ahata n ? lya Tdk
g. ps*aru penggunaan anoa pernah menyebabkan masalah
'1pa^c* pasanqan/oranotua '
dengan anda2 lya Tdk
10 rnllraflran ansa Kerutangan teman akabat dari penggunaan
zaUobat-obatan? lya Tdk
11, Pernahkah anda menjadi a
perilaku penggunaan zaUobat-obatan? lya Tdk
12. r=rrarrar anqa memilrKr masarah dalam pekerjaan akibat dari
pgifaku penggunaan zatlobat-obatan anrta? lya Tdk
13. r E r r rcr r^ar r anua Kefi rangan peKerjaan/dipecat akibat perilaku
penggunaan zaUobat-obatan ancta? lya Tdk
14. su alu perKerahi a n ketika seda ns
delem pensaruh lya Tdk
15. r srrrarr^4, arrsa ="rffi:,:;l1l:
reilrpar salam Kegratan llegal clalam rangka untuk
mencari/mencukupi kebutuhan pengg unaan zauobat-otr-t" r, a ruia2 Iya Tdk
16.
lya Tdk
17. rsrranKan ansa mengalamt gejata putus zat (sakaw)
ketika anda
?erhenti menggunakan zaUobai-obitan? lya Tdk
18. Apakah anda rnemiliki mas
perilaku pengguna an za{obat-obatan anda? lya Tdk
19. Pernahkan anda datang ke sua
dalam mengatasi4asalah penggunaa n za[obat-obatan anda? lya Tdk
20. Pernahkah anOa menja
m.asalah penggunaan ZaUobat-obatan anda? lya Tdk

Penilaian:_Untuk tiap satu jawaban lya mendapat nilal 1.

0 : Tidak ada indikasi masalati yang dilaporkan;
1-5 :Kategorirendah; 6- 10 : Kategori menengah;
11 - 15: Perlu diperhatikan lebih 16 -20: Kategori parah