WHO-ASSIST V3.

1
(Alkohol,Smoking and Substance Involvement Screening Test)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWAKARTA TAHUN 2021

NAMA TENAGA MEDIS :

NAMA PASIEN :

TEMPAT :

TANGGAL :

PENDAHULUAN (BACAKAN PADA PASIEN)

Pertanyaan-pertanyaan berikut ini menanyakan tentang pengalaman anda menggunakan

alkohol,produk tembakau,dan zat adiktif lainnya seumur hidup anda dan dalam tiga bulan
terakhir. Zat-zat ini dapat dirokok,ditelan,dihisap,atau disuntik.

Beberapa zat dalam daftar bisa diresepkan oleh dokter (seperti amfetamin,sedatif,obat anti
nyeri).Untuk wawancara ini kami tidak akan mencatat obat-obatan yang anda gunakan seperti
yang ditentukan oleh dokter anda.Meskipun demikian bila anda menggunakan obat-obat tersebut
untuk alasan-alasan selain dari ketentuan atau menggunakannya lebih sering, atau pada dosis
yang lebih tinggi daripada yang ditentukan ,atau dengan cara yang tidak seharusnya,mohon
beritahu saya.

Walaupun kami juga tertarik untuk mengetahui tentang penggunaan obat-obatan ilegal anda,
yakinlah bahwa informasi penggunaan tersebut akan diperlakukan sangat rahasia.

Pertanyaan 1

Dalam hidup anda,zat apa dibawah ini yang pernah anda Dilingkari jawaban untuk
gunakan?? (Hanya penggunaan Non medis) masing-masing kategori zat
1 Produk tembakau (Rokok,cerutu,kretek,dll) Tidak Pernah Pernah
2 Munuman beralkohol (Bir,anggur,sopi,tomi,topi Tidak Pernah Pernah
miring,dll)
3 Kanabis(arijuana,ganja,cimengpot,dll) Tidak Pernah Pernah
4 Kokain(Coke,crack,etc,dll) Tidak Pernah Pernah
5 Stimulan,jenis amfetamin (ekstasi,shabu,dll) Tidak Pernah Pernah
6 Inhalansia(lem,bensin,tiner,dll) Tidak Pernah Pernah
7 Sedativa atau obat tidur Tidak Pernah Pernah
(Benzodiazepin,Lexotan,Rohypnol,Mogadon,dll)
8 Halusinogens (LSD,mushrooms,PCP,dll) Tidak Pernah Pernah
9 Opioid(heroin,morfin,metadon,kodein,dll) Tidak Pernah Pernah
10 Lainya-Sebutkan Tidak Pernah Pernah

CATATAN:

Gali bila semua jawaban”Tidak Pernah”tidak pernah juga menggunakan ketika Anda
disekolah? Bila”Tidak Pernah” untuk semua butir, Hentikan wawancara.Bila “Pernah” untuk
butir yang manapun ,tanyakan pertanyaan 2 utnuk tiap zat yang pernah digunakan.
 Pertanyaan 2 Pertanyaan 3 Pertanyaan 4 Pertanyaan 5 Pertanyaan 6 Pertanyaan 7 Pertanyaan 8
Dalam tiga bulan Selama tiga bulan terakhir, Selama tiga bulan Selama tiga bulan Pernahkah teman Pernahkah Pernahkah anda
terakhir,seberapa sering Anda seberapa sering Anda terakhir,seberapa sering terakhir,seberapa sering atau keluarga atau anda menggunakan
menggunakan zat yang anda mempunyai keinginan atau penggunaan Zat pertama,zat anda gagal melakukan hal- orang lain mencoba obat dengan
sebut dorongan yang kuat untuk kedua,dll anda menyebabkan hal normal karena zata atau mengekspresikan untuk cara disuntik?
menggunakan zat tersebut? masalah Kesehatan,sosial,hukum obat-obatan tersebut(zat kekhawatiran mengurangi (Hanya
atau keuangan? pertama,zat kedua dst? tentang atau pengunaan non
penggunaan dari menghentikan medis)
(zat pertama,zat penggunaan

Jumlah Total
kedua dst) anda? (zat
NAPZA(NARKOTIKA,PSIKOTROPIKA DAN pertama,zat
ZAT ADIKTIF LAINNYA) kedua dst)
tetapi gagal?

dlm 3 bulan terakhir

dlm 3 bulan terakhir

Pernah dlm 3 Bulan

Pernah dlm 3 Bulan

Sekali atau dua kali

Sekali atau dua kali

Sekali atau dua kali

Sekali atau dua kali

Selalu atau hampir

Selalu atau hampir

Selalu atau hampir

Selalu atau hampir

Pernah, tapi tidak

Pernah, tapi tidak

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Tidak Pernah
Tiap Minggu

Tiap Minggu

Tiap Minggu

Tiap Minggu
Tiap Bulan

Tiap Bulan

Tiap Bulan

Tiap Bulan

terakhir

terakhir
selalu

selalu

selalu

selalu

Pernah, tapi tidak dlm 3 bulan terakhir

1 Produk tembakau (Rokok,cerutu,kretek,dll) 0 2 3 4 6 0 3 4 5 6 0 4 5 6 7 0 5 6 7 8 0 6 3 0 6 3

Pernah dlm 3 Bulan terakhir

2 Munuman beralkohol 0 2 3 4 6 0 3 4 5 6 0 4 5 6 7 0 5 6 7 8 0 6 3 0 6 3

Tidak Pernah
(Bir,anggur,sopi,tomi,topi miring,dll)

3 Kanabis(arijuana,ganja,cimengpot,dll) 0 2 3 4 6 0 3 4 5 6 0 4 5 6 7 0 5 6 7 8 0 6 3 0 6 3

4 Kokain(Coke,crack,etc,dll) 0 2 3 4 6 0 3 4 5 6 0 4 5 6 7 0 5 6 7 8 0 6 3 0 6 3

5 Stimulan,jenis amfetamin (ekstasi,shabu,dll) 0 2 3 4 6 0 3 4 5 6 0 4 5 6 7 0 5 6 7 8 0 6 3 0 6 3

6 Inhalansia(lem,bensin,tiner,dll) 0 2 3 4 6 0 3 4 5 6 0 4 5 6 7 0 5 6 7 8 0 6 3 0 6 3

7 Sedativa atau obat tidur 0 2 3 4 6 0 3 4 5 6 0 4 5 6 7 0 5 6 7 8 0 6 3 0 6 3

(Benzodiazepin,Lexotan,Rohypnol,Mogadon,d
ll)
8 Halusinogens (LSD,mushrooms,PCP,dll) 0 2 3 4 6 0 3 4 5 6 0 4 5 6 7 0 5 6 7 8 0 6 3 0 6 3

9 Opioid(heroin,morfin,metadon,kodein,dll) 0 2 3 4 6 0 3 4 5 6 0 4 5 6 7 0 5 6 7 8 0 6 3 0 6 3 0 0 0

10 Lainya-Sebutkan 0 2 3 4 6 0 3 4 5 6 0 4 5 6 7 0 5 6 7 8 0 6 3 0 6 3

CATATAN PENTING:

Klien yang pernah menyuntik obat –obatan dalam tiga bulan terakhir harus ditanyakan mengenai pola penyuntikannya selama periode ini,untuk menentukan tingkatan resikonya dan
intervensi terbaik.
 Usia 11-18 th

SKORING DETEKSI DINI MASALAH EMOSI DAN PERILAKU

DENGAN MENGGUNAKAN KUISIONER KEKUATAN DAN KELEMAHAN
(STRENGTH AND DIIFICULTIES QUESTIONNAIRE-SDQ)

Untuk setiap pernyataan, beri tanda pada kotak Tidak Benar. Agak Benar atau Selalu Benar.Akan sangat membantu kami apabila kamu mau
menjawab semuapernyataan sebaik mungkin meskipun kamu tidak yakin benar.Berikan jawabanmu sebagaimana sesuatu telah terjadi pada dirimu
selama enam bulan terakhir.

Nama Laki-Laki/Perempuan
Tanggal Lahir
Tidak Agak Selalu
Benar Benar Benar
1. Saya berusaha baik kepada orang lain.Saya peduli dengan perasaan mereka(pro) 0 1 2
2. Saya gelisah,saya tidak dapat diam untuk waktu lama (H) 0 1 2
3. Saya sering sakit kepala,sakit perut atau macam-macamsakit lainnya (E) 0 1 2
4. Kalau saya memiliki mainan,CD,atau makanan, Saya biasanya berbagi dengan orang lain 2 1 2
(Pro)
5. Saya menjdai sangat marah dan sering tidak dapat mengendalikan kemarahan saya (C) 0 1 2
6. Saya lebih suka sendiri daripada bersama dengan orang yang seusiaku (P) 0 1 2
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain (C) 2 1 0
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun (E) 0 1 2
9. Saya selalu siap menolong jika seseorang terluka,kecewa atau merasa sakit (Pro) 0 1 2
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak tanpa saya sadari (H) 0 1 2
11. Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih (P) 0 1 0
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain.Saya dapat memaksa orang lain melakukan apa 0 1 2
yang saya inginkan (C)
13. Saya sering merasa tidak bahagia.sedih atau menangis(E) 0 1 2
14. Orang lain seusia saya umumnya menyukai saya (P) 0 1 0
15. Perhatian saya mudah beralih,saya sulit untuk memusatkan perhatian pada apapun (H) 0 1 2
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru,saya mudah kehilangan rasa percaya Diri (E) 0 1 2
17. Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda dari saya (Pro) 0 1 2
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang (C) 0 1 2
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja lainnya (P) 0 1 2
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua,guru,anak-anak) (Pro) 0 1 2
21. Saya berpikir terlebih dulu akibat yang akan terjadi,sebelum berbuat atau melakukan 2 1 0
sesuatu (H)
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dirumah, sekolah atau dari mana saja (C) 0 1 2
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang seusia saya (P) 0 1 2
24. Banyak yang saya takuti,saya mudah menjadi takut (E) 0 1 2
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan.Saya mempunyai perhatian yang 2 1 0
baik terhadap apapun (H)