A.WHO ASSIST V3.

0 ID PENEMUDUGA ID PESAKIT PENGENALAN (Sila baca kepada pesakit)

Terima kasih kerana bersetuju mengambil bahagian untuk ditemuduga tentang penggunaan alkohol,produk tembakau dan lain-lain dadah. Saya akan mengajukan beberapa soalan tentang pengalaman penggunaan bahan ini sepanjang hidup anda dan 3 bulan yang lepas. Bahan ini boleh merokok,ditelan,disedut,mendenus dan disuntik dalam bentuk pil(pamer kad ubat). NEGERI TARIKH KLINIK

Sesetengah bahan ubatan yang dinyatakan dapat ditentukan oleh doktor(seperti amphetamine,ubat penenang,ubat sakit). Bagi penemuduga ini kami tidak akan merekod perubatan yang digunakan yang ditentukan oleh doktor anda. Namun jika anda telah mengambil ubat tersebut untuk alasan lain selain yang ditetapkan atau mengambilnya dengan kerap atau pada dos yang lebih tinggi daripada yang disyorkan sila beritahu saya. Sementara itu kami juga tertarik untuk mengetahui penggunaan pelbagai jenis dadah. Kami memastikan bahawa maklumat penggunaan tersebut akan dirahsiakan.

NOTA* Sebelum menjawab soalan,sila berikan Kad ASSIST kepada pesakit.

Soalan 1 Jika penyelesaian tindak lanjut,sila semak semula jawapan pesakit dengan yang diberikan di Q1. Sebarang perbezaan harus ditanya.

Dalam Kehidupan anda, yang mana berikut adalah bahan yang pernah anda gunakan (hanya digunakan untuk bukan perubatan
a. Produk tembakau(rokok,tembakau yang dikunyah,cerut dll. b. Minuman beralkohol c. Ganja (marijuana,pot,rumput hash dll) d.Kokain (kokas,crack dll) e.Rangsangan jenis Ampehetamine(kelajuan,pil diet,ectasy dll) f.Inhalan (ntrrite,gam,petri,cat tipis dll) g.Ubat penenang atau pil tidur(valium,serepex,rohypnol dll) h.Halusinogen(LSD,asid cendawan,PCP,special K dll) i.Opiad (heroin,morfin,methadone,kedein dll) j.Lain-lain tentukan

TIDAK

YA 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Selidik jika semua jawapan adalah negatif. Bukan sahaja seketika anda berada di sekolah.

Jika 'Tidak ada' bagi semua diatas sila nantikan wawancara.Jika 'Ya' untuk salah satu daripada diatas tanya soalan 2 setiap bahan yang digunakan.

Soalan 2

Dalam 3 bulan yang lepas berapa kerapkah anda menggunakan bahan Tidak Sekali Sebulan Seminggu Setiap hari yang anda nyatakan (dadah yang pertama,dadah yang kedua dll.) pernah atau dua atau kali hampir
setiap hari

a. Produk tembakau(rokok,tembakau yang dikunyah,cerut dll. b. Minuman beralkohol c. Ganja (marijuana,pot,rumput hash dll) d.Kokain (kokas,crack dll) e.Rangsangan jenis Ampehetamine(kelajuan,pil diet,ectasy dll) f.Inhalan (ntrrite,gam,petri,cat tipis dll) g.Ubat penenang atau pil tidur(valium,serepex,rohypnol dll) h.Halusinogen(LSD,asid cendawan,PCP,special K dll) i.Opiad (heroin,morfin,methadone,kedein dll) j.Lain-lain tentukan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

Jika 'tidak pernah' bagi semua bahan dalam soalan 2 teruskan ke soalan 6

Jika terdapat bahan yang digunakan dalam 3 bulan yang sebelumnya pada soalan 2 sambung ke soalan 3,4 dan 5 untuk setiap bahan yang digunakan.

Soalan 3

Dalam 3 bulan yang lepas berapa kerapkah anda mempunyai keinginan Tidak Sekali Sebulan Seminggu Setiap hari yang kuat untuk menggunakan(dadah yang pertama,dadah yang kedua pernah atau dua atau kali dll.) hampir
setiap hari

a. Produk tembakau(rokok,tembakau yang dikunyah,cerut dll. b. Minuman beralkohol c. Ganja (marijuana,pot,rumput hash dll) d.Kokain (kokas,crack dll) e.Rangsangan jenis Ampehetamine(kelajuan,pil diet,ectasy dll) f.Inhalan (ntrrite,gam,petri,cat tipis dll) g.Ubat penenang atau pil tidur(valium,serepex,rohypnol dll) h.Halusinogen(LSD,asid cendawan,PCP,special K dll) i.Opiad (heroin,morfin,methadone,kedein dll) j.Lain-lain tentukan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

Soalan 4

Dalam 3 bulan yang lepas berapa kerapkah anda menggunakan (dadah Tidak Sekali Sebulan Seminggu Setiap hari yang pertama,dadah yang kedua dll yang membawa kepada masalah pernah atau dua atau kesihatan,sosial,kewangan dan undang-undang. kali hampir
setiap hari

a. Produk tembakau(rokok,tembakau yang dikunyah,cerut dll. b. Minuman beralkohol c. Ganja (marijuana,pot,rumput hash dll) d.Kokain (kokas,crack dll) e.Rangsangan jenis Ampehetamine(kelajuan,pil diet,ectasy dll) f.Inhalan (ntrrite,gam,petri,cat tipis dll) g.Ubat penenang atau pil tidur(valium,serepex,rohypnol dll) h.Halusinogen(LSD,asid cendawan,PCP,special K dll) i.Opiad (heroin,morfin,methadone,kedein dll) j.Lain-lain tentukan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

Soalan 5

Dalam 3 bulan yang lepas berapa kerapkah anda gagal melakukan daripada biasa anda harapkan kerana pengambilan(dadah yang pertama,dadah yang kedua dll.) a. Produk tembakau(rokok,tembakau yang dikunyah,cerut dll. b. Minuman beralkohol c. Ganja (marijuana,pot,rumput hash dll) d.Kokain (kokas,crack dll) e.Rangsangan jenis Ampehetamine(kelajuan,pil diet,ectasy dll) f.Inhalan (ntrrite,gam,petri,cat tipis dll) g.Ubat penenang atau pil tidur(valium,serepex,rohypnol dll) h.Halusinogen(LSD,asid cendawan,PCP,special K dll) i.Opiad (heroin,morfin,methadone,kedein dll) j.Lain-lain tentukan

Tidak Sekali Sebulan Seminggu Setiap hari pernah atau dua atau kali hampir
setiap hari

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

Tanya soalan 6 dan 7 untuk semua bahan yang pernah digubakan(contoh yang disokong dalam soalan)

Soalan 6

Adakah anda mempunyai teman atau saudara atau sesiapapun yang prihatin terhadap anda kerana penggunaan ( dadah yang pertama,dadah yang kedua dan lain-lain. a. Produk tembakau(rokok,tembakau yang dikunyah,cerut dll. b. Minuman beralkohol c. Ganja (marijuana,pot,rumput hash dll) d.Kokain (kokas,crack dll) e.Rangsangan jenis Ampehetamine(kelajuan,pil diet,ectasy dll) f.Inhalan (ntrrite,gam,petri,cat tipis dll) g.Ubat penenang atau pil tidur(valium,serepex,rohypnol dll) h.Halusinogen(LSD,asid cendawan,PCP,special K dll) i.Opiad (heroin,morfin,methadone,kedein dll) j.Lain-lain tentukan

Tidak pernah

Ya tetapi Ya dalam 3 bukan bulan yang pada 3 lepas bulan yang

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Soalan 7

Adakah anda pernah mencuba untuk berhenti menggunakan (dadah yang pertama,dadah Tidak pernah yang kedua dan lain-lain) tetapi gagal mengawalnya.

Ya tetapi Ya dalam 3 bukan bulan yang pada 3 bulan yang lepas

a. Produk tembakau(rokok,tembakau yang dikunyah,cerut dll. b. Minuman beralkohol c. Ganja (marijuana,pot,rumput hash dll) d.Kokain (kokas,crack dll) e.Rangsangan jenis Ampehetamine(kelajuan,pil diet,ectasy dll) f.Inhalan (ntrrite,gam,petri,cat tipis dll) g.Ubat penenang atau pil tidur(valium,serepex,rohypnol dll) h.Halusinogen(LSD,asid cendawan,PCP,special K dll) i.Opiad (heroin,morfin,methadone,kedein dll) j.Lain-lain tentukan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Soalan 8

Adakah anda pernah menggunakan dadah dengan cara menyuntik

Tidak pernah

a. Produk tembakau(rokok,tembakau yang dikunyah,cerut dll.

Ya tetapi Ya dalam 3 bukan bulan yang pada 3 lepas bulan yang 6 3

Pesakit yang menyuntik dalam masa 3 bulan yang lepas harus ditanya tentang cara menyuntik selama tempoh ini untuk menentukan tahap risiko dan cara terbaik dalam intervensi

Cara suntikan

Kaedah intervensi

Sekali ,seminggu atau kurang dari 3 hari berturut-turut.

Intervensi yanng singkat termasuk risiko yang berkaitan dengan menyuntik

Lebih daripada sekali setiap minggu atau 3 atau lebih berturut-turut

Penilaian yang lebih dan rawatan intensif yang berterusan.

Bagaimana untuk menghitung skor bahan spesifik

Bagi setiap bahan yang dilabelkan a hingga j akan jumlahkan skor yang diterima bagi soalan 2 hingga soalan 7.Tidak termasuk hasil daripada soalan 1 atau soalan 8 dalam skor ini.contohnya skor untuk ganja harus dikira sebagai: Q2c+Q3c+Q4c+Q5c+Q6c+Q7c

Perhatikan bahawa Q5 untuk tembakau tidak dikodkan dan dikira sebagai:Q2a+Q3a+Q4a+Q6a+Q7a

Jenis intervensi yang ditentukan oleh pesakit dengan skor bahan yang spesifik

Rekod spesifik skor bahan a.Tembakau b. Alkohol c. Ganja d. Kokain e.Amphetamine f. Inhalan g. Ubat penenang h. Halusinogen i. Opiad j. Lain-lain dadah

Tidak ada intervensi 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3

Menerima intervensi yang ringkas 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26

Rawatan yang berterusan 27+ 27+ 27+ 27+ 27+ 27+ 27+ 27+ 27+ 27+

Perhatian :Penilaian yang lebih dan rawatan yang berterusan mungkin boleh diberikan kesihatan tahap profesional dalam perjalanan rawatan atau oleh pakar dalam rawatan perkhidmatan dadah dan alkohol.

C. UJIAN PEMERIKSAAN DAN MAKLUMBALAS KAD LAPORAN BAGI PESAKIT YANG TERLIBAT DENGAN BAHAN DADAH,ALKOHOL DAN ROKOK (WHO-ASSIST V3.0)
NAMA :________________________________________________ TARIKH UJIAN :_________________________________

PENGLIBATAN SKOR BAHAN SPESIFIK

BAHAN a. Produk Tembakau SKOR TAHAP RISIKO 0-3 Rendah 4-26 Sederhana 27 + Tinggi 0-3 Rendah 4-26 Sederhana 27 + Tinggi 0-3 Rendah 4-26 Sederhana 27 + Tinggi 0-3 Rendah 4-26 Sederhana 27 + Tinggi 0-3 Rendah 4-26 Sederhana 27 + Tinggi 0-3 Rendah 4-26 Sederhana 27 + Tinggi 0-3 Rendah 4-26 Sederhana 27 + Tinggi 0-3 Rendah 4-26 Sederhana 27 + Tinggi 0-3 Rendah 4-26 Sederhana 27 + Tinggi 0-3 Rendah 4-26 Sederhana 27 + Tinggi

b. Minuman beralkohol

c. Ganja

d. Kokain

e. Jenis ransangan Amphetamine.

f. Inhalan

g. Ubat penenang

h. Halunisasi

i. Opiad

j. Lain-lain tentukan

Apakah yang dimaksudkan dengan minimum skor Rendah : Anda ditahap risiko kesihatan yang rendah dari masalah lain daripada anda kini adalah penggunaan dadah Sederhana: Kesihatan anda dalam keadaan yang berisiko dan masalah lain daripada anda kini adalah penggunaan bahan dadah Tinggi : Anda dalam keadaan yang berisiko tinggi dan membawa masalah dari segi (kesihatan,sosial,kewangan,undangundang dan hubungan ) sebagai akibat daripada penggunaan bahan ini dan mungkin anda kebergantungan.