1
(Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening and Test)
Instrumen ASSIST (Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening and Test)
dirancang oleh WHO sebagai satu metode yang sederhana dalam menyaring apakah
seseorang memiliki riwayat penggunaan zat, bagaimana risikonya dan apakah ada
indikasi ketergantungan zat. Instrumen ini sederhana dan relatif singkat dalam
aplikasinya, yaitu sekitar 5 hingga 15 menit. ASSIST mencakup skrining terhadap
kemungkinan penggunaan zat-zat: tembakau, alkohol, kanabis, kokain, stimulansia-
stimulansia jenis amfetamin, sedatif-hipnotik, halusinogen, inhalansia, opioid, dan
obat-obatan lainnya.
Awalnya ASSIST dirancang untuk dapat digunakan oleh petugas kesehatan pada
tatanan pelayanan kesehatan primer (puskesmas), klinik, unit rawat jalan pada rumah
sakit, untuk dapat mengidentifikasi pasien dengan riwayat penggunaan zat yang
mungkin dapat mengganggu proses pemulihan penyakit utamanya. Hal ini didasari
kenyataan bahwa banyak orang dengan gangguan penggunaan zat tidak datang untuk
mencari pertolongan atas penggunaan zatnya, melainkan datang atas keluhan fisik /
kejiwaan lainnya. Pada perkembangannya, ASSIST juga diterapkan pada unit gawat
darurat, unit kesehatan sekolah, dan layanan pengurangan risiko berbasis masyarakat.
Pertanyaan nomor 1 (P1) adalah pertanyaan skrining yang hanya akan ditindaklanjuti
untuk zat yang pernah digunakan oleh klien. P2 juga merupakan pertanyaan skrining
hanya akan ditindaklanjuti secara khusus untuk P3, P4, dan P5. Sementara P6, P7 dan
P8 mengacu pada semua jenis zat psikoaktif yang pernah digunakan sebagaimana
tertera pada jawaban P1.
ALUR PENGGUNAAN ASSIST
ID Klien : Tanggal :
Pendahuluan (Mohon dibacakan pada klien atau lakukan adaptasi sesuai kondisi
lokal)
Saya akan bertanya secara singkat tentang pengalaman anda merokok, minum alkohol
atau penggunaan zat-zat lainnya sepanjang hidup anda dan dalam tiga bulan terakhir.
Zat- zat tersebut dapat digunakan dengan cara dihisap, disedot, ditelan, dihirup atau
disuntikkan (tunjukkan kartu respon dari zat-zat yang digunakan).
Beberapa zat yang ada dalam daftar ini mungkin adalah obat yang diresepkan dokter
(seperti amfetamin, sedatif, obat anti nyeri). Untuk wawancara ini saya tidak akan
mencatat zat atau obat-obatan yang diresepkan dokter bila anda menggunakannya
sesuai anjuran dokter. Namun saya akan mencatatnya jika anda menggunakan zat
atau obat-obat tersebut di luar anjuran dokter ataupun tanpa resep dokter.
Dalam kehidupan anda, zat-zat apa saja dibawah ini yang pernah digunakan? (Lingkari)
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) Tidak Ya
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras, dll.) Tidak Ya
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, pot, dll.) Tidak Ya
d. Kokain (coke, crack, dll) Tidak Ya
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) Tidak Ya
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) Tidak Ya
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan,
Tidak Ya
Rohypnol, Mogadon, BK, Alprazolam, dll.)
h. Halusinogen (LSD, jamur, kecubung, PCP, dll) Tidak Ya
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein,
Tidak Ya
buprenorphine dll)
J. Zat-lain tuliskan : Contoh zat lain dextro, CTM, LL , dll Tidak Ya
Tanyakan P2 untuk semua zat yang pernah digunakan pada P1
PERTANYAAN 2 (P2)
Tiap minggu
Harian atau
hampir tiap
Tdk Pernah
Tiap bulan
Dalam tiga bulan terakhir, seberapa sering anda
hari
kali
menggunakan zat seperti yang anda katakan pada P1
Tanyakan P3, P4 dan P5 hanya untuk semua zat yang digunakan pada P2
PERTANYAAN 3 (P3)
Tiap minggu
Harian atau
hampir tiap
Tdk Pernah
Tiap minggu
Harian atau
hampir tiap
Tdk Pernah
Tiap bulan
Satu atau
dua kali
anda gunakan menimbulkan masalah kesehatan, sosial,
hari
hukum dan keuangan?
PERTANYAAN 5 (P5)
Tiap minggu
Harian atau
hampir tiap
Tdk Pernah
Tiap bulan
melakukan kegiatan harian yang biasa dilakukan
hari
kali
(sekolah, pekerjaan, tugas sehari-hari) disebabkan
penggunaan zat tersebut?
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 5 6 7 8
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain-lain
0 5 6 7 8
disesuaikan dengan nama lokal.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot, dll) 0 5 6 7 8
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 5 6 7 8
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) 0 5 6 7 8
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 0 5 6 7 8
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium ,
0 5 6 7 8
Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll)
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 5 6 7 8
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dll) 0 5 6 7 8
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 5 6 7 8
Tanyakan P6 & P7 untuk semua zat yang pernah digunakan pada P1
PERTANYAAN 6 (P6)
Tdk Pernah
Apakah ada teman, keluarga atau seseorang yang pernah
tdk dalam
Ya, dalam
Ya, tetapi
terakhir
terakhir
3 bulan
3 bulan
memperingatkan /menasehati tentang penggunaan zat
(zat-zat) tersebut?
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 6 3
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain-lain
0 6 3
disesuaikan dengan nama lokal.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot, dll) 0 6 3
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 6 3
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) 0 6 3
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 0 6 3
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium ,
0 6 3
Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll)
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 6 3
PERTANYAAN 7 (P7)
Ya, dalam
terakhir
terakhir
3 bulan
3 bulan
dalam
mengurangi atau menghentikan penggunaan zat (zat-zat)
tersebut?
3 bulan terakhir
3 bulan terakhir
Ya, tetapi tdk
Tdk Pernah
Ya, dalam
dalam
Apakah anda pernah menggunakan zat dengan cara
menyuntik? 0 2 1
CATATAN PENTING:
Klien yang pernah menggunakan zat dengan cara menyuntik dalam 3 bulan terakhir
harus ditanyakan tentang pola menyuntik yang mereka lakukan selama periode ini
untuk menentukan tingkat risiko dan intervensi yang tepat.
Rata-rata lebih dari 4 hari per Asesmen lebih lanjut dan terapi
bulan dalam 3 bulan terakhir rehabilitasi yang lebih intensif
Kurang dari 3 hari berturut-turut
Untuk masing-masing zat (a sampai j) jumlahkan semua skor yang didapat dari P2
sampai P7.
Jangan jumlahkan hasil dari masing-masing P1 atau P8 di dalam skor ini.
Contoh:
Skor untuk Kanabis (ganja) dapat dijumlahkan dari pertanyaan:
P2c + P3c + P4c + P5c + P6c + P7c
Catatan: P5 untuk tembakau tidak diberi skor, jadi untuk pengguna tembakau yang
dijumlahkan hanya pertanyaan: P2a + P3a + P4a + P6a + P7a