KLINIK PRATAMA

BNNP JABAR

ASSIST-Y / PANDUAN WAWANCARA UNTUK USIA 15-17 TAHUN

Pewawancara Lembaga

Identitas Klien Tanggal

PENDAHULUAN (BACAKAN PADA KLIEN)

Saya akan mengajukan beberapa pertanyaan mengenai pengalaman kamu dalam menggunakan
alkohol, produk tembakau dan zat lainnya seumur hidup kamu, dan dalam tiga bulan terakhir. Zat-
zat ini dapat digunakan dalam berbagai cara, contohnya dirokok, ditelan, dihisap, dihirup, atau
ditelan dalam bentuk pil.
Penting bagi kamu untuk mencoba menjawab setiap pertanyaan dengan jujur dan seakurat
mungkin. Informasi yang kamu berikan kepada saya, akan diperlakukan sangat rahasia dan tidak
akan disampaikan pada orang tuamu, kecuali ada hal-hal yang mengancam keselamatan.
Misalnya, jika akhirnya saya menemukan bahwa kamu memiliki niat untuk menyakiti dirimu sendiri
atau orang lain, atau jika penggunaan zatmu menempatkanmu pada situasi berisiko tinggi. Namun
yakinlah, jika saya merasa perlu memberitahu orangtua/walimu, saya akan mendiskusikannya
denganmu terlebih dahulu. Selama proses wawancara ini berlangsung, tolong beritahu saya jika
kamu ingin saya mengulangi pertanyaan, atau jika ada hal yang tidak kamu mengerti.

Catatan: mungkin akan ada situasi di mana klien menggunakan zat-zat tertentu untuk tujuan medis
(spt. pengobatan untuk mengatasi rasa sakit atau manajemen ADHD. Jangan mencatat
penggunaan obat-obatan tersebut (ke dalam skor) apabila klien menggunakannya sesua dengan
resep dokter (contoh: dalam dosis, rute dan frekuensi yang benar).

Hindari memberikan terlalu banyak detail mengenai nama dan tipe zat tertentu. Gunakan
acuan kelompok zat yang umum kecuali apabila klien terindikasi menggunakan.

PERTANYAAN 1 (mohon lingkari jawaban untuk masing-masing kategori zat)

Dalam hidup kamu, pernahkah kamu mencoba menggunakan
zat-zat di bawah ini? (HANYA PENGGUNAAN NON-MEDIS)
a. Produk tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) Tidak Ya
b. Minuman berakohol (bir, anggur, sopi, tomi, dll.) Tidak Ya
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek cimengpot, dll.) Tidak Ya
d. Kokain (coke, crack, dll.) Tidak Ya
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll.) Tidak Ya
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll.) Tidak Ya
g. Sedativa atau obat tidur (benzodiazepin, lexotan, rohypnol,
Tidak Ya
mogadon, dll.)
h. Halusinogens (LSD, mushrooms, PCP, dll.) Tidak Ya
i. Opioid (Heroin, morfin, metadon, kodein, dll.) Tidak Ya
j. Lainnya – sebutkan: Tidak Ya

Gali dengan lembut apabila semua jawaban “tidak”.

“Saya paham bahwa beberapa pertanyaaan tersebut tidak nyaman untuk dijawab. Namun penting bagimu
untuk jujur, sehingga kami dapat membantumu terkait permasalahan yang mungkin kamu miliki.”
Jika klien masih menjawab “tidak/tidak pernah” pada semua item, hentikan wawancara. Ingatkan klien bahwa
mereka dipersilakan untuk datang kembali dan mendiskusikan permasalahan penggunaan zat, atau masalah
lainnya, kapanpun. Jika klien menjawab “ya/pernah” pada item manapun, ajukan PERTANYAAN 2 pada setiap
zat yang pernah digunakan.

Sumber: Drug and Alcohol Services South Australia

Instrumen ini belum divalidasi secara resmi di Indonesia tetapi dapat digunakan sebagai acuan untuk wawancara terkait
masalah penggunaan zat pada remaja.
KLINIK PRATAMA
BNNP JABAR

Catatan: untuk item 2-6 Anda mungkin perlu menentukan frekuensi penggunaan zat yang pantas
berdasarkan jawaban klien

PERTANYAAN 2 (lingkari jawaban untuk masing-masing kategori zat)

Dalam tiga bulan terakhir, seberapa sering kamu

Minggu
Pernah

Hampir
Selalu

Selalu
Bulan
Tidak

Satu
atau

Tiap

Tiap

atau
Dua
Kali
menggunakan (sebutkan HANYA zat yang
digunakan dalam pertanyaan pertama)

a. Produk tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 2 3 4 6

b. Minuman berakohol (bir, anggur, sopi, tomi, dll.) 0 2 3 4 6
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek cimengpot, dll.) 0 2 3 4 6
d. Kokain (coke, crack, dll.) 0 2 3 4 6
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll.) 0 2 3 4 6
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll.) 0 2 3 4 6
g. Sedativa atau obat tidur (benzodiazepin, lexotan,
0 2 3 4 6
rohypnol, mogadon, dll.)
h. Halusinogens (LSD, mushrooms, PCP, dll.) 0 2 3 4 6
i. Opioid (Heroin, morfin, metadon, kodein, dll.) 0 2 3 4 6
j. Lainnya – sebutkan: 0 2 3 4 6

Jika “tidak pernah” pada semua item dalam PERTANYAAN 2, loncat ke PERTANYAAN 6.
Bila zat-zat dalam PERTANYAAN 2 digunakan dalam tiga bulan terakhir, lanjutkan dengan
PERTANYAAN 3, 4 & 5 untuk masing-masing zat yang digunakan.

PERTANYAAN 3 (lingkari jawaban untuk masing-masing kategori zat)

Pernahkah kamu menggunakan, ketika kamu jauh
Satu atau Dua

Hampir Selalu
Tidak Pernah

Tiap Minggu
dari situasi sosial atau teman-teman yang biasa

Selalu atau
Tiap Bulan

bersama denganmu (misalnya saat kamu

Kali

sendirian)?
Jika YA, seberapa sering hal tersebut terjadi dalam
tiga bulan terakhir (sebutkan HANYA zat yang
digunakan dalam pertanyaan dua)
a. Produk tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 3 4 5 6
b. Minuman berakohol (bir, anggur, sopi, tomi, dll.) 0 3 4 5 6
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek cimengpot, dll.) 0 3 4 5 6
d. Kokain (coke, crack, dll.) 0 3 4 5 6
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll.) 0 3 4 5 6
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll.) 0 3 4 5 6
g. Sedativa atau obat tidur (benzodiazepin, lexotan, 0 3 4 5 6
rohypnol, mogadon, dll.)
h. Halusinogens (LSD, mushrooms, PCP, dll.) 0 3 4 5 6
i. Opioid (Heroin, morfin, metadon, kodein, dll.) 0 3 4 5 6
j. Lainnya – sebutkan: 0 3 4 5 6
Jelaskan mengenai “situasi sosial” (spt. Ketika pesta atau acara dan orang lain menggunakan).
Jika “tidak” loncat ke PERTANYAAN 4.

Sumber: Drug and Alcohol Services South Australia

Instrumen ini belum divalidasi secara resmi di Indonesia tetapi dapat digunakan sebagai acuan untuk wawancara terkait
masalah penggunaan zat pada remaja.
KLINIK PRATAMA
BNNP JABAR

PERTANYAAN 4 (lingkari jawaban untuk masing-masing kategori zat)

Pernahkan penggunaan zat menyebabkan masalah

Selalu atau Hampir

Satu atau Dua Kali
dalam hal kesehatan, hubunganmu dengan orang

Tidak Pernah

Tiap Minggu
lain, keuangan dan sekolahmu atau

Tiap Bulan

Selalu
menyebabkanmu berurusan dengan polisi/pihak
berwajib?
Jika YA, seberapa sering hal tersebut terjadi dalam
tiga bulan terakhir (sebutkan HANYA zat yang
digunakan dalam pertanyaan dua)
a. Produk tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 4 5 6 7
b. Minuman berakohol (bir, anggur, sopi, tomi, dll.) 0 4 5 6 7
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek cimengpot, dll.) 0 4 5 6 7
d. Kokain (coke, crack, dll.) 0 4 5 6 7
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll.) 0 4 5 6 7
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll.) 0 4 5 6 7
g. Sedativa atau obat tidur (benzodiazepin, lexotan,
0 4 5 6 7
rohypnol, mogadon, dll.)
h. Halusinogens (LSD, mushrooms, PCP, dll.) 0 4 5 6 7
i. Opioid (Heroin, morfin, metadon, kodein, dll.) 0 4 5 6 7
j. Lainnya – sebutkan: 0 4 5 6 7

PERTANYAAN 5 (lingkari jawaban untuk masing-masing kategori zat)

Pernahkan penggunaanmu pada (ZAT PERTAMA,
ZAT KEDUA, DST) berdampak pada aktivitas yang

Selalu atau Hampir

Satu atau Dua Kali

biasa kamu lakukan? (misalnya kehadiranmu di

Tidak Pernah

Tiap Minggu
Tiap Bulan

sekolah, keterlibatan dalam aktivitas rekresional

Selalu
atau olahraga, penyelesaian pekerjaan rumah
tangga, harapan keluarga, acara keluarga, PR, dll.
Jika YA, seberapa sering hal tersebut terjadi dalam
tiga bulan terakhir (sebutkan HANYA zat yang
digunakan dalam pertanyaan dua)?
a. Produk tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.)
b. Minuman berakohol (bir, anggur, sopi, tomi, dll.) 0 5 6 7 8
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek cimengpot, dll.) 0 5 6 7 8
d. Kokain (coke, crack, dll.) 0 5 6 7 8
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll.) 0 5 6 7 8
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll.) 0 5 6 7 8
g. Sedativa atau obat tidur (benzodiazepin, lexotan,
0 5 6 7 8
rohypnol, mogadon, dll.)
h. Halusinogens (LSD, mushrooms, PCP, dll.) 0 5 6 7 8
i. Opioid (Heroin, morfin, metadon, kodein, dll.) 0 5 6 7 8
j. Lainnya – sebutkan: 0 5 6 7 8

Sumber: Drug and Alcohol Services South Australia

Instrumen ini belum divalidasi secara resmi di Indonesia tetapi dapat digunakan sebagai acuan untuk wawancara terkait
masalah penggunaan zat pada remaja.
KLINIK PRATAMA
BNNP JABAR

Tanyakan pertanyaan 6 untuk semua zat yang pernah digunakan dalam pertanyaan satu (1)

PERTANYAAN 6 (lingkari jawaban untuk masing-masing kategori zat)

Adakah teman atau keluarga atau siapa pun yang pernah Pernah,
mengekspresikan perhatian (atau kekhawatiran) Pernah,
Tapi Tidak
mengenai penggunaan zat? Tidak Dalam 3
Dalam 3
Pernah Bulan
Bulan
Jika YA, (sebutkan HANYA zat yang digunakan dalam Terakhir
Terakhir
pertanyaan pertama), apakah dalam tiga bulan terakhir
atau sebelum itu?
a. Produk tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 6 3
b. Minuman berakohol (bir, anggur, sopi, tomi, dll.) 0 6 3
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek cimengpot, dll.) 0 6 3
d. Kokain (coke, crack, dll.) 0 6 3
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll.) 0 6 3
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll.) 0 6 3
g. Sedativa atau obat tidur (benzodiazepin, lexotan,
0 6 3
rohypnol, mogadon, dll.)
h. Halusinogens (LSD, mushrooms, PCP, dll.) 0 6 3
i. Opioid (Heroin, morfin, metadon, kodein, dll.) 0 6 3
j. Lainnya – sebutkan: 0 6 3

PERTANYAAN 7 (lingkari tanda bintang sesuai jawaban)

Pernah, Pernah,
Tidak Dalam 3 Tapi Tidak
Pernah Bulan Dalam 3
Terakhir Bulan
Terakhir

Pernahkah kamu menggunakan zat dengan cara

disuntik? * * *
(HANYA PENGGUNAAN NON-MEDIS)

Klien yang menyatakan pernah menggunakan zat dengan cara disuntik secara otomatis
diklasifikasikan berisiko tinggi, dan membutuhkan intervensi singkat serta rujukan ke
spesialis untuk dilakukan asesmen dan rawatan.

Sumber: Drug and Alcohol Services South Australia

Instrumen ini belum divalidasi secara resmi di Indonesia tetapi dapat digunakan sebagai acuan untuk wawancara terkait
masalah penggunaan zat pada remaja.
KLINIK PRATAMA
BNNP JABAR

BAGAIMANA CARA MENGHITUNG SKOR SPECIFIC SUBSTANCE INVOLVEMENT (SSI)

Untuk masing-masing zat (a. sampai j.) jumlahkan semua skor yang didapatkan dari pertanyaan 2
sampai 6. Jangan ikutkan hasil dari P1 dan P7 dalam skor ini. Contoh, skor dari kanabis (ganja)
dijumlahkan dari: P2c + P3c + P4c + P5c + P6c

Perhatikan bahwa P5 untuk tembakau tidak diberi kode, dan yang dijumlahkan hanya pertanyaan:
P2a + P3a + P4a + P6a

JENIS INTERVENSI DITENTUKAN BERDASARKAN SKOR SSI KLIEN

Risiko Sedang Risiko Tinggi
Catatan Intervensi Singkat Intervensi Singkat
Skor SSI sebagai bagian dan rujukan ke
dari asesmen spesialis untuk
yang lebih luas asesmen dan
rawatan
SKOR SKOR
a. Tembakau 2-11 12+
b. Minuman beralkohol 5-17 18+
c. Kanabis 2-11 12+
d. Kokain 2-6 7+
e. Stimulan jenis amfetamin 2-8 9+
f. Inhalansia 2-8 9+
g. Sedativa atau obat tidur 2-6 7+
h. halusinogen 2-8 9+
i. opioid 2-6 7+
j. zat lain 2-6 7+

Catatan: Untuk alkohol, skor SSI yang kurang dari 5 tidak membutuhkan intervensi singkat.
Bagaimanapun, penting bagi petugas untuk mendiskusikan risiko yang berhubungan
dengan penggunaan alkohol yang cukup sering, juga untuk memantau penggunaan di masa
yang akan dating.

Sekarang gunakan KARTU UMPAN BALIK ASSIST untuk memberikan umpan balik pada
klien mengenai skor risiko mereka sebagai bagian dari intervensi singkat

Sumber: Drug and Alcohol Services South Australia

Instrumen ini belum divalidasi secara resmi di Indonesia tetapi dapat digunakan sebagai acuan untuk wawancara terkait
masalah penggunaan zat pada remaja.