PETUNJUK PENGGUNAAN FORM SKRINING

1. Skrining ditujukan sebagai pemeriksaan awal untuk mengidentifikasi potensi masalah, dan
bukan untuk menentukan tingkat keparahan.
2. Form terdiri dari dua bagian:
1) Skrining penyalahgunaan Napza
2) Skrining faktor resiko penyalahgunaan Napza
3. Siapa yang akan di-skrining?
 Idealnya, seluruh pasien dalam program uji skrining promosi kesehatan mulai usia
remaja.
 Pusat pelayanan kesehatan primer yang memiliki proporsi tinggi penggunaan Napza
– pelayanan kesehatan universitas, klinik IMS, daerah dengan prevalensi tinggi.
 Pasien yang keluhannya menandakan adanya hubungan dengan penyalahgunaan Napza
 Pasien dengan kondisi kesehatan yang diperburuk oleh penyalahgunaan Napza.
 Perempuan hamil

4. Jelaskan bahwa tujuan skrining bukan untuk menyelidiki pelanggaran hukum, tapi
memeriksa potensi masalah kesehatan yang dialami pasien/responden, sehingga dapat
diberikan bantuan yang sesuai.
5. Jelaskan bahwa korban penyalahgunaan Napza yang mencari pertolongan/pengobatan
tidak akan dikenai sanksi pidana.
6. Form skrining dapat diisi dengan metode wawancara, atau meminta pasien/responden
mengisi sendiri, baik secara individual maupun klasikal/kelompok, apabila kondisi
memungkinkan.
7. Hasil skrining dapat ditindaklanjuti oleh assesmen yang lebih mendalam untuk menentukan
tingkat keparahan maupun penanganan yang akan diberikan.
 KOP INSTANSI

Form Skrining Penggunaan NAPZA

Nama : No. KTP :

Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Tempat, tgl. lahir : Alamat :
Usia : Pendidikan :

Apakah dalam tiga bulan

Apakah sepanjang hidup
terakhir Anda pernah
Anda pernah menggunakan
menggunakan jenis NAPZA
jenis NAPZA pada kolom 1,
Jenis-Jenis NAPZA pada kolom 1,
bukan karena masalah
bukan karena masalah
kesehatan atau resep
kesehatan atau resep
dokter?
dokter?
1 2 3
a. Produk-produk tembakau ☐ Pernah ☐ Tidak
(cigarettes, chewing tobacco, cigars/cerutu, ☐ Pernah ☐ Tidak pernah
pernah
tembakau kemenyan, e-cigar/vape, dll)
b. Minuman-minuman beralkohol ☐ Pernah ☐ Tidak
(bir, anggur, spirits, vodka, tequila, tuak, cap tikus, ☐ Pernah ☐ Tidak pernah
pernah
topi miring/tomi, sopi, sake, ciu, dll)
c. Kanabis ☐ Pernah ☐ Tidak
☐ Pernah ☐ Tidak pernah
(ganja, mariyuana, cimeng, pot, grass, hash, dll) pernah
d. Kokain ☐ Pernah ☐ Tidak
☐ Pernah ☐ Tidak pernah
(coke, crack, dll) pernah
e. Stimulan jenis amfetamin ☐ Pernah ☐ Tidak
☐ Pernah ☐ Tidak pernah
(ekstasi, speed, meth, ice, dll) pernah
f. Inhalan ☐ Pernah ☐ Tidak
☐ Pernah ☐ Tidak pernah
(nitrat, lem, bensin, thiner cat, solvent, spray, dll) pernah
g. Sedativa atau pil-pil tidur ☐ Pernah ☐ Tidak
(pil koplo, diazepam, alprazolam, flunitrazepam, ☐ Pernah ☐ Tidak pernah
pernah
dll)
h. Halusinogen ☐ Pernah ☐ Tidak
(LSD, acid, magic mushrooms/jamur ajaib, PCP, ☐ Pernah ☐ Tidak pernah
pernah
Special K, kecubung, dll)
i. Opioid ☐ Pernah ☐ Tidak
(heroin, morfin, metadon, kodein, tramadol, ☐ Pernah ☐ Tidak pernah
pernah
buprenorfin, dll)
j. Napza lain – Spesifik
contoh : DMP, THP, CTM, Carisoprodol, Khat, ☐ Pernah ☐ Tidak
☐ Pernah ☐ Tidak pernah
dobel L / LL, Dextro, Dimen, E10, Kanabis sintetis pernah
(Gorilla, hanoman,sun go kong), dll

Apakah pernah menggunakan NAPZA dengan ☐ Pernah ☐ Tidak pernah

cara menyuntik ?

Isilah data dengan sebenar-benarnya, agar kami dapat membantu

menangani masalah kesehatan yang Anda alami.
 KOP INSTANSI

Form Skrining Faktor Resiko

Pilihlah jawaban pada kolom sebelah kanan yang paling menggambarkan kondisi Anda.

1. Saya pernah mendapatkan

pemaparan/penjelasan tentang bahaya ☐ Pernah ☐ Tidak pernah
penyalahgunaan Napza
2. Pihak-pihak di lingkungan saya giat
☐ Tidak sesuai ☐ Kurang sesuai ☐ Sesuai
mengkampanyekan anti Narkoba/Napza
3. Keluarga saya adalah keluarga yang harmonis ☐ Tidak sesuai ☐ Kurang sesuai ☐ Sesuai
4. Anggota keluarga serumah saya ada yang
☐ Ada ☐ Tidak Ada
merokok
5. Anggota keluarga serumah saya ada yang
☐ Ada ☐ Tidak Ada
pernah menggunakan Napza (selain rokok)
6. Saya merasa tidak ada yang peduli dengan
☐ Sesuai ☐ Kurang sesuai ☐ Tidak sesuai
kondisi saya
7. Akhir-akhir ini saya merasa ingin mencoba
☐ Sesuai ☐ Kurang sesuai ☐ Tidak sesuai
mengkonsumsi Napza
8. Saya memiliki dana untuk membeli Napza ☐ Sesuai ☐ Kurang sesuai ☐ Tidak sesuai
9. Teman dekat saya ada yang mengkonsumsi
☐ Ada ☐ Tidak Ada
Napza
10. Lingkungan saya adalah lingkungan yang taat
☐ Tidak sesuai ☐ Kurang sesuai ☐ Sesuai
hukum
11. Saya pernah ditawari untuk menggunakan
☐ Pernah ☐ Tidak pernah
Napza
12. Di lingkungan sekitar saya (rumah/sekolah)
☐ Pernah ☐ Tidak pernah
pernah terjadi transaksi Napza (selain rokok)
13. Layanan kesehatan di lingkungan saya mudah
☐ Tidak sesuai ☐ Kurang sesuai ☐ Sesuai
didapat

Terima kasih atas partisipasinya.

Salam sehat.