Pedoman Mutu UPTD

Puskesmas
Takalala

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

1. Profil Puskesmas

a. Gambaran Umum UPTD Puskesmas Takalala

Puskesmas Takalala berada di Kelurahan Tettikenrarae,

Kecamatan Marioriwawo, Kabupaten Soppeng merupakan
Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.

b. Visi dan Misi Puskesmas Takalala

Visi Puskesmas Takalala adalah “Terwujudnya

kemandirian masyarakat untuk meningkatkan derajat
kesehatan yang setinggi tingginya secara
berkesinambungan“.
Pencapaian visi dilakukan dengan misi sebagai berikut :
1. Melaksanakan pembangunan yang berwawasan
kesehatan.
2. Melaksanakan PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat).
3. Menyelenggaran sistem informasi kesehatan yang
akurat.
4. Melaksanakan sistem perenvanaan kesehatan
masyarakat secara berjenjang dan berkesinambungan.

c. Struktur Organisasi Puskesmas Takalala (terlampir)

d. Motto Puskesmas Takalala

Motto yang ditanamkan di UPTD Puskesmas Takalala
adalah “Kesehatan Anda Adalah Tujuan Kami, Kepuasan
Anda Kebanggaan Kami”.

e. Tata Nilai Puskesmas Takalala

Page 1 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

1. Pro Rakyat
Pelayanan kesehatan di Puskesmas harus memberikan
yang terbaik untuk rakyat
2. Cepat dan Tanggap
Pelayanan di Puskesmas cepat, tanggap dalam
mengantisipasi masalah kesehatan sesuai dengan
keadaan setempat, social budaya dan kondisi geografis.
3. Efektif dan Efisien
Pelayanan di Puskesmas senantiasa mengutamakan
efektivitas dan efisiensi dalam mencapai Visi, Misi dan
Tujuan Puskesmas.
4. Cerdas dan Bersih
Pelayanan di Puskesmas senantiasa menganalisis
permasalahan kesehatan yang ada di masyarakat dan
mencari alternatif pemecahan masalah yang cerdas
serta mengutamakan kebersihan lingkungan kerja yang
bebas dari korpsi dan nepotisme
2. Proses Pelayanan

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1) Definisi

UKM adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh

pemerintah dan atau masyarakat serta swasta, untuk

memelihara dan meningkatkan kesehatan serta

mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah

kesehatan di masyarakat.UKM mencakup upaya-upaya

promosi kesehatan, pemeliharaan kesehatan,

pemberantasan penyakit menular, penyehatan

lingkungan, dan penyediaan sanitasi dasar, perbaikan

gizi masyarakat, pengamanan sediaan farmasi dan alat

kesehatan, pengamanan penggunaan zat aditif (bahan

Page 2 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

tambahan makanan) dalam makanan dan minuman,

pengamanan narkotika, psikotropika, zat adiktif dan

bahan berbahaya, serta penanggulangan bencana dan

bantuan kemanusiaan.

2) Tujuan:

a) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis

masalah kesehatan masyarakat dan analisis

kebutuhan pelayanan yang diperlukan

b) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan

kesehatan;

c) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan

pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan;

d) Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi

dan menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap

tingkat perkembangan masyarakatyang bekerjasama

dengan sektor lain terkait;

e) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan

pelayanan dan upaya kesehatan berbasismasyarakat

f) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya

manusia Puskesmas

g) Memantau pelaksanaan pembangunan agar

berwawasan kesehatan;

Page 3 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

h) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi

terhadap akses, mutu, dan cakupan Pelayanan

Kesehatan.

i) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan

masyarakat, termasuk dukungan terhadap sistem

kewaspadaan dini dan respon penanggulangan

penyakit.

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1) Definisi

UKP adalah setiap kegiatan yg dilakukan oleh

pemerintah dan atau masyarakat serta swasta, untuk

memelihara dan meningkatkan kesehatan serta

mencegah dan menyembuhkan penyakit serta

memulihkan kesehatan perorangan. UKP mencakup

upaya-upaya promosi kesehatan, pencegahan penyakit,

pengobatan

rawat jalan, pengobatan rawat inap, pembatasan dan

pemulihan kecacatan yang ditujukan terhadap

perorangan. Dalam UKP juga termasuk pengobatan

tradisional dan alternatif serta pelayanan kebugaran fisik

dan kosmetika.

2) Tujuan:

a) Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dasar secara

komprehensif, berkesinambungan dan bermutu;

b) Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang

mengutamakan upaya promotif dan preventif;

Page 4 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

c) Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang

berorientasi pada individu, keluarga, kelompok dan

masyarakat;

d) Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang

mengutamakan keamanan dan keselamatan pasien,

petugas dan pengunjung;

e) Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dengan

prinsip koordinatif dan kerjasama inter dan antar

profesi;

f) Melaksanakan rekam medis;

g) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi

terhadap mutu dan akses Pelayanan Kesehatan

h) Melaksanakan peningkatan kompetensi Tenaga

Kesehatan

i) Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan

fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama di

wilayah kerjanya;

j) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan

indikasi medis dan Sistem Rujukan

B. Ruang Lingkup

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan

Permenkes No. 75 tahun 2014 dan standar akreditasi Puskesmas

yang meliputi :

1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu

2. Tanggung jawab manajemen

3. Manajemen sumber daya

Page 5 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat yang meliputi :

a. pelayanan promosi kesehatan;

b. pelayanan kesehatan lingkungan;

c. pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana;

d. pelayanan gizi kesmas;

e. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit;

f. Usaha Kesehatan Sekolah;

g. perkesmas.

5. Penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan, yang meliputi :

a. Rawat jalan;

b. Pelayanan gawat darurat;

c. Rawat inapberdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan

kesehatan;

d. Pelayanan Laboratorium;

e. Pelayanan Farmasi;

f. Pelayanan Gigi dan Mulut;

g. Pelayanan KIA/KB;

h. Pelayanan Gizi;

i. Pelayanan Persalinan

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis

memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan

menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan

Pedoman mutu ini merupakan acuan kegiatan operasional

dalam rangka memenuhi komitmen mutu untuk memberikan

Page 6 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

kepuasan stakeholder dengan mencapai target-target operasional

termasuk seluruh indikator kinerja yang telah ditetapkan. Dengan

penerapan sistem manajemen mutu ini, diharapkan dapat menjadi

landasan bagi terciptanya mekanisme komunikasi internal UPTD

Puskesmas Takalala yang baik, serta landasan bagi

pengembangan budaya kerja di UPTD Puskesmas Takalala.

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas

dalam membangun sistem manajemen mutu yang baik untuk

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya

kesehatan perorangan (UKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal

Bidang Kesehatan di Kabupaten dan Kota;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011 tentang

Pedoman pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Pos

Pelayanan Terpadu

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2011 Nomor 755)

Page 7 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah : standar akreditasi puskesmas dan Permenkes No. 75

tahun 2014.

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen adalah surat penting atau berharga yag sifatnya

tertulis atau tercetak yang berfungsi atau dapat dipakai sebagai

bukti ataupun keterangan.

2. Efektivitas adalah suatu ukuran tingkat pemenuhan output

dan tujuan proses.

3. Efisiensi adalah ukuran tingkat penggunaan sumber daya

dalam suatu proses.

4. Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari

pimpinan puncak Puskesmas tentang komitmen Puskesmas

dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek

mutu dalam aktifitas keseharian Puskesmas.

5. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan.

6. Kepuasan Pelanggan adalah tingkat perasaan puas yang

dirasakan pelanggan atau pengguna layanan setelah

mengkonsumsi / menggunakan produk / jasa yang

dikeluarkan oleh produsen.

7. Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis /

jasa pelayanan kesehatan.

8. Pelanggan adalah konsumen berupa pembeli ataupun

pengguna jasa secara berulang-ulang dikarenakan kepuasan

yang diterimanya dari penjual ataupun penyedia jasa.

Page 8 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

9. Pedoman Mutu adalah dokumen induk organisasi yang

menjelaskan tentang sistem manajemen mutu untuk mencapai

tujuan yang ditetapkan.

10. Proses adalah urutan pelaksanaan kegiatan atau kejadian

yang terjadi secara alami atau direncanakan.

11. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang

utama terselenggaranyan suatu proses.

12. Sarana adalah segala sesuatu yang dipakai sebagai alat untuk

mencapai makna dan tujuan

Page 9 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum

UPTD Puskesmas Takalala menerapkan,

mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai

dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar Permenkes No.

75 tahun 2014. Sistem ini disusun untuk memastikan telah

diterapkanya persyaratan dan pengendalian terhadap proses-

proses dan penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik

penyelenggaraan upaya kesehatan puskesmas maupun

penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan, yang meliputi

proses kejelasan pelayanan dan interaksi proses dalam

penyelenggaraan pelayanan, kejelasan, penanggung jawab,

penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri

mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan

masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,

pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan

dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya

penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen

1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem dalam

manajemen mutu disusun meliputi:

a. Dokumen level 1 : Kebijakan

b. Dokumen level 2 : Pedoman/manual

c. Dokumen level 3 : Standar prosedur operasional

d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman

Page 10 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

Dokumen-dokumen yang tercakup dalam sistem manajemen

mutu dikendalikan berdasarkan persyaratan standar, untuk

memastikan penggunaan dokumen secara tepat, benar dan up-

to date. Prosedur pengendalian dokumen terdokumentasikan

dibuat untuk mengatur beberapa hal, antara lain :

- Tata cara diidentifikasi untuk ketelusuran dan kejelasan

status revisinya.

- Tata cara pengesahan sebelum digunakan, peninjauan

ulang, direvisi dan pengesahan kembali.

- Tata cara pengendalian dokumen, penarikan,

pemusnahan/penghancuran dan hal-hal lain yang

dipandang perlu.

Dokumen-dokumen dalam sistem dalam manajemen mutu

diuraikan sebagai berikut :

a. Kebijakan

Wujud komitmen mutu dituangkan dalam pernyataan

formal yang menunjukkan tekad untuk selalu memberikan

yang terbaik kepada stakeholder. Memastikan kebijakan

dipahami oleh seluruh personil dan menjadi acuan dalam

penetapan target, penyusunan perencanaan dan evaluasi.

Memberikan yang terbaik sesuai dengan kebutuhan,

persyaratan dan harapan stakeholder. Menyampaikan

produk dengan tiga prinsip tepat; Tepat Mutu, Tepat Waktu,

Tepat Pelayanan.

b. Pedoman/Manual

Page 11 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

Sistem manajemen mutu didokumentasikan menjadi

Pedoman mutu, yang terdiri dari berbagai dokumen yang

digunakan sebagai acuan dalam pengendalian proses

pelayanan kesehatan di puskesmas dan sistem

pendukungnya adalah :

- Pedoman/panduan Mutu

- Program Pendukung

- Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Takalala

- Dokumen eksternal terkait

c. Standar Prosedur Operasional

Standar Prosedur Operasional adalah dokumen yang

berisi serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan

mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi

perkantoran yang memuat tentang:

- Cara melakukan pekerjaan

- Waktu pelaksanaan

- Tempat pelaksanaan

- Sumber daya yang berperan dalam kegiatan

d. Rekaman/arsip

Seluruh proses yang dijalankan pada setiap unit kerja

perlu dilengkapi rekaman/arsip untuk membuktikan

efektifitas pencapaian semua persyaratan proses.

Rekaman/arsip dikelola dengan baik, berdasarkan prosedur

terdokumentasi agar mudah diidentifikasi, dipahami,

ditelusuri, diketahui masa retensinya, aman dan terhindar

dari kerusakan.

Page 12 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

C. Tanggung Jawab Manajemen

1. Komitmen manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,

penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis,

dan seluruh karyawan puskesmas akan menjalankan sistem

manajemen mutu ini secara konsisten dan konsekuen untuk

mendukung pencapaian visi dan misi UPTD Puskesmas

Takalala, memberikan komitmen mutu dan kepuasan

stakeholder serta secara terus – menerus melakukan

perbaikan.

2. Fokus pada sasaran/pasien

UPTD Puskesmas Takalala bertekad untuk memberikan

kepuasan kepada sasaran/pasien dengan cara :

a. Mengidentifikasi kebutuhan, persyaratan sasaran/pasien

b. Mengidentifikasi persyaratan-persyaratan legal yang terkait

c. Mengkomunikasikan persyaratan sasaran/pasien pada

semua unit terkait

d. Melakukan monitoring dan evaluasi untuk memastikan

persyaratan dapat dipenuhi

e. Melakukan perbaikan terus menerus dan

berkesinambungan.

3. Kebijakan mutu

Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan

Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan

klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM. Wujud komitmen

mutu dituangkan dalam pernyataan formal yang menunjukkan

Page 13 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

tekad untuk selalu memberikan yang terbaik kepada

stakeholder. Memastikan kebijakan dipahami oleh seluruh

personil dan menjadi acuan dalam penetapan target,

penyusunan perencanaan dan evaluasi.

Memberikan yang terbaik sesuai dengan kebutuhan,

persyaratan dan harapan stakeholder.Menyampaikan produk

dengan tiga prinsip tepat; Tepat Mutu, Tepat Waktu, Tepat

Pelayanan.

4. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran

kinerja

Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar

kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-

indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya

puskesmas, perencanaan disusun dengan memperhatikan

kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban

pelanggan, serta upaya untuk mencaapai sasaran kinerja yang

ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan

pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu

yang meliputi:

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

Untuk mengukur kinerja atau pencapaian program UKM

dan UKP maka harus dituangkan dalam dokumen penilaian

kinerja puskesmas dengan menghitung capaian dari standar

pelayanan minimal dari enam upaya kesehatan wajib dan

upaya pengembangan yang diprioritaskan sesuaikebutuhan

di wilayah kerjanya

Page 14 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

Agar dicapai pelayanan yang bermutu dan berkinerja tinggi,

untuk itu prinsip mutu dan peningkatan kinerja perlu

dipahami oleh pimpinan puskesmas dan staff, Salah satu

diantaranya juga penyusunan standar prosedur operasional

untuk tiap pelayanan

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

Enam sasaran keselamatan pasien adalah:

- Ketepatan identifikasi pasien

Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk

memperbaiki dan meningkatkan/ketelitian identifikasi

pasien

- Peningkatan komunikasi yang efektif

Komunikasi efektif merupakan komunikasi antara para

petugas pemberi pelayanan, yang dilakukan secara tepat

waktu, akurat, lengkap, jelas dan dapat dipahami oleh

penerima sehingga mengurangi kesalahan

- Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Teknik pemberian obat agar terhindar dari KTD yaitu,

benar pasien, benar obat, benar waktu, benar dosis,

benar rute, benar dokumentasi

- Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien-

operasi

- Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

- Pengurangan risiko pasien cedera akibat jatuh

c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

Page 15 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

Merupaka sebuah cara yang sistematis dalam memandang

sebuah risiko dan menentukan dengan tepat penanganan

risiko tersebut. Ini merupakan sebuah sarana untuk

mengidentifikasi sumber dari risiko dan ketidak pastian,

dan memperkirakan dampak yang ditimbulkan dan

mengembangkan respon yang ahrus dilakukan untuk

menanggapi risiko

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

Penilaian kontrak kerjasama dengan pihak ketiga dapat

dilakukan melalui kegiatan unit yang terkait dengan pihak

ketiga meliputi :

- Identifikasi masalah kegiatan yang memerlukan

dukungan dengan pihak ketiga melalui suatu rapat

bersama membahas kebutuhan kerjasama dengan pihak

ketiga

- Penetapan spesifikasi yang dibutuhkan dalam kerjasama

pihak ketiga

- Penyusunan dokumen kontrak yang dilakukan oleh tim

administrasi dan teknis yang terkait dengan pihak ketiga

- Penetapan pihak ketiga melalui penandatanganan

kontrak dan pembahasan kesepakatan kontrak kerja

- Pelaksanaan kegiatan sesuai isi kontrak serta adanya

bentuk kerjasama nyata di Puskesmas dengan pihak

ketiga

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

Page 16 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

Merupakan reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak

aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin

melalui praktik yang terbaik untuk mencapai keluaran yang

optimal dengan sistem:

- Kajian risiko

- Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan

dengan risiko pasien

- Pelaporan dan analisis insiden

- Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta

implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya

risiko.

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

Salah satu standar mutu peningkatan mutu pelayanan

laboratoriun puskesmas adalah tersedianya SDM dengan

jumlah yang cukup dan memenuhi kualifikasi tenaga sesuai

dengan jenis pelayanan laboratorium yang ada. Indikator

pengukuran mutu laboratorium adalah:

- Input (struktur) segala sumber daya yang diperlukan

untuk melakukan pelayanan laboratorium seperti SDM,

dana, fasilitas, peralatan, bahan, dll. pelayanan

laboratorium yang bermutu memerlukan dukungan input

yang bermutu.

- Proses merupakan interaksi professional antara pemberi

layanan dengan konsumen (pasien/masyarakat)

- Output merupakan hasil pelayanan kesehatan,

merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen

Page 17 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

(pasien/masyarakat) termasuk kepuasan dari konsumen

tersebut

g. Peningkatan mutu pelayanan obat

Pelayanan kefarmasian di puskesmas merupakan kegiatan

yang terpadu dengan tujuan untuk mengidentifikas,

mencegah dan menyelesaikan masalah obat dan masalah

yang berhubungan dengan masalah kesehatan. Tuntutan

pasien dan masyarakat akan peningkatan mutu pelayanan

kefermasian mengharuskan adanya perluasan dari

paradigma lama yang berorientasi kepada produk(drug

oriented) menjadi paradigm baru yang berorientasi pada

pasien (patient oriented) dengan filosofi pelayanan

kefarmasian.

Ruang lingkup pelayanan kefarmasian di puskesmas

meliputi:

- Pengelolaan obat dan bahan medis habis pakai

merupakan salah satu pelayanan

- kefarmasian yang dimulai dari perencanaan permintaan,

penerimaan, penyimpanan pendistribusian,

pengendalian, pencatatan dan pelaporan serta

pemantauan dan evaluasi

- Pelayanan farmasi klinik merupakan bagian dari

pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada

pasien yang berkaitan dengan obat dan bahan medis

habis pakai dengan maksud mencapai hasil yang pasti

untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.

Page 18 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tetntang mutu dan

keselamatan pasien

Peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien

tidak hanya diemban oleh tenaga medis dan perawat yang

bersentuhan langsung dengan pasien, akan tetapi hal itu

merupakan tanggung jawab semua karyawan puskesmas,

maka sangat perlu untuk mengikutsertakan karyawan

dalam pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien yang bertujuan untuk meningkatkan

pengetahuan dan keterampilan pada setiap karyawan sesuai

standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai

standar akreditasi peskesmas.

5. Tanggung jawab dan wewenang

Tanggung jawab dan wewenang seluruh karyawan UPTD

Puskesmas Takalala dijelaskan secara rinci pada lampiran

Tupoksi dan Job Description.

6. Wakil manjemen mutu

Untuk memastikan sistem manajemen mutu berjalan

efektif, UPTD Puskesmas Takalala menunjuk seorang Wakil

manajemen yang bertanggung jawab untuk : Menjamin

ketepatan dalam pengembangan sistem.Menjamin efektivitas

implementasi sistem. Menjamin dalam mempertahankan sistem

dan menjamin perbaikan sistem secara terus menerus melalui

tahap antara lain:

a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,

diimplementasikan, dan dipelihara

Page 19 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem

manajemen mutu dan kinerja pelayanan

c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap

kebutuhan dan harapan sasaran/pasien

7. Komunikasi internal

Untuk memastikan sistem manajemen mutu berjalan

efektif, mencapai tujuan yang direncanakan, maka para

pimpinan/atasan wajib melakukan komunikasi secara teratur

melalui mekanisme yang telah ditetapkan.Tujuan komunikasi

adalah memastikan agar tujuan, sasaran dan kriteria

pengendalian (persyaratan kondisi serta indikator kinerja)

untuk setiap tugas dan dipahami oleh seluruh personil dan

dicapai secara efektif. Komunikasi internal dapat dilakukan

dengan cara mini lokakarya, pertemuan, diskusi, serta media

sosial yang ada.

8. Tinjauan manajemen

a. Umum:

Wakil manajemen melaksanakan tinjauan manajemen

minimal satu kali dalam satu semester, untuk membahas

agenda dalam rangka menjalankan sistem manajemen

mutu.Tinjauan untuk setiap aspek dapat dilakukan sendiri

– sendiri atau digabungkan, manayang praktis.Hasil

tinjauan memuat keputusan/kesimpulan mengenai

tindakan/perbaikan yang perlu diambil.Hasil tinjauan

dibagikan kepada pihak yang berkepentingan.

b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

Page 20 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

- Hasil audit internal

- Umpan balik pelanggan

- Kinerja proses/hasil Pelayanan Kesehatan

- Pencapaian sasaran mutu

- Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

- Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang

lalu

- Perubahan terhadap Kebijakan Mutu

- Rencana perubahan/perbaikan Sistem

- Usul/saran karyawan

c. Luaran tinjauan:

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah

peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu,

peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan

pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan,

termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

D. Manajemen Sumber Daya

1. Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber

daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di

puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi sumber daya

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun upaya

esehatan perorangan.

2. Manajemen sumber daya manusia

Page 21 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen,

proses kredensial, proses pelatihan dan penigkatan

kompetensi.

Dokter, Para Medik dan Karyawan diberikan pelatihan

untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kompetensi

didalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya secara

tepat dan benar sesuai target dan persyaratan pekerjaan yang

telah ditetapkan, Khususnya untuk pekerjaan yang terkait

dengan aspek mutu.

3. Infrastruktur

Infrastruktur/perlengkapan/sarana Puskesmas serta

pendukung kerja disediakan dan dipelihara agar senantiasa

dalam kondisi layak pakai/layak operasi untuk mendukung

tercapaianya semua sasaran proses dan proses pendukung

yang telah direncanakan.

4. Lingkungan kerja

Setiap pimpinan unit bertanggungjawab untuk membina

program Kebersihan dengan melibatkan seluruh karyawan

pada setiap unit, untuk menciptakan lingkungan yang aman,

nyaman, bersih dan sehat.

Identifikasi harus diterapkan secara jelas terhadap aspek-

aspek lingkungan signifikan, dan kondisi tidak aman, untuk

mencegah terjadinya kecelakaan dan pencemaran lingkungan.

Page 22 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

E. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan

Klinis

1. Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap

kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta

mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan

dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat

a. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan

pengukuran kinerja

Di dalam peningkatan kinerja upaya kesehatan dikenal

dengan standar pelayanan minimal (SPM) yang merupakan

standar yang ditetapkan untuk setiap pelayanan essential

yang dipakai untuk mengarahkan dan mengukur kinerja

pelaksanaan kewenangan wajib yang berhubungan dengan

pelayanan dasar.

b. Penyelenggaraan UKM

Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama meliputi

upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan

masyarakat pengembangan

Upaya kesehatan masyarakat esensial atau wajib adalah

uapaya yang ditetapkan

berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta

mempunyai daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat

kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan wajib ini harus

diselenggarakan oleh setiap puskesmas yang ada di wilayah

Indnesia. Upaya kesehatan wajib tersebut antara lain:

Page 23 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

- pelayanan promosi kesehatan;

- pelayanan kesehatan lingkungan;

- perawatan kesehatan masyarakat;

- pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana;

- pelayanan gizi; dan

- pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

Upaya kesehatan masyarakat pengembangan adalah upaya

yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang

ditemukan di masyarakat serta disesuaikan dengan

kemampuan puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan

dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok puskesmas yang

telah ada antara lain:

- Upaya kesehatan sekolah

- Upaya kesehatan olahraga

- Upaya keselamatan kerja

- Upaya kesehatan gigi dan mulut

- Upaya kesehatan jiwa

- Upaya kesehatan mata

- Upaya kesehatan usia lanjut

- Upaya pembinaan pengobatan tradisional

c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs

Sasaran kinerja UKM dan MDGs antara lain meliputi:

1) Pemantauan dan pengukuran

a) Kepuasan pelanggan

Puskesmas membuat program survey untuk

mengukur tingkat kepuasan pelanggan dan

Page 24 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

menggunakan hasil survey untuk perbaikan.Metoda

survey harus dipastikan valid dan dapat

dipercaya.Survei dapat dilakukan oleh pihak ketiga

bila dipandang perlu, untuk objectivitas dan efisiensi

waktu.

b) Audit internal

Audit internal direncanakan, dilaksanakan dan

dievaluasi secara berkala untuk memastikan sistem

manajemen mutu telah diimplementasikan secara

efektif, sesuai persyaratan standar/persyaratan yang

dijadikan referensi.Dalam setiap pelaksanaan audit,

auditor harus memperhatikan hasil audit yang

terdahulu untuk mengevaluasi

efektivitasnya.Pimpinan unit yang diaudit

bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti setiap

temuan audit. Verifikasi dilakukan oleh

Auditor. Ketua tim audit bertanggung jawab dan

melapor kepada Top Management. Auditor harus

dibekali pengetahuan dan keterampilan audit sebelum

melaksanakan audit.

Audit dilakukan secara objectif dan independent.Audit

pada aspek-aspek kritis dilaksanakan pada frekuensi

yang lebih dari yang tidak kritis. Prosedur audit

internal harus disediakan.

c) Pemantauan dan pengukuran proses

Page 25 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

Semua unit kerja wajib melakukan pemantauan, dan

pengukuran terhadap kegiatannya untuk mengetahui

kinerja yang telah dicapai, dan mengidentifikasi

deviasi atau kegagalan.Hasil pemantauan dan

pengukuran dianalisa dan dijadikan acuan untuk

perbaikan.

Pemantauan dan pengukuran mengacu pada

kebijakan, target yang telah ditetapkan. Bila

pemantauan dan pengukuran menggunakan alat-alat

pengukuran, harus dipastikan peralatan tersebut

dalam kondisi baik, dan hasil pengukuran

akurat.Hasil pemantauan dan pengukuran dicatat.

d) Pemantauan dan hasil pengukuran layanan

Pemantauan dan pengukuran pelayanan kesehatan

(input-work in process maupun finished goods)

dilakukan melalui sampling dan pengujian untuk

memastikan semua persyaratan pelayanan kesehatan

terpenuhi.

2) Pengendalian jika ada produk tidak sesuai

Apabila terjadi pelayanan dan hasil pelayanan yang

tidak sesuai, semua unit membuat/mengisi formulir

sesuai prosedur pengendalian Pelayanan yang tidak

sesuai dan menyerahkan kepada pihak yang berwenang

untuk memutuskan apakah pelayanan tersebut di

proses.

3) Analisis Data

Page 26 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

Analisa dilakukan secara berkala oleh masing-masing

penanggung jawab process dan secara sentral

dikoordinasikan oleh wakil manajemen atau setiap waktu

bila diperlukan.

4) Peningkatan berkelanjutan

Semua perbaikan mengacu pada kebijakan yang telah

ditetapkan oleh pimpinan UPTD Puskesmas Takalala,

Sasaran Kinerja, hasil audit analisa data, tinjauan

manajemen, hasil surveillance audit, hasil analisa data

atau dari sumber lainnya, seperti keluhan stakeholder,

hasil survey kepuasan pelanggan dan sebagainya.

Program perbaikan harus dibuat dan mencakup aspek

mutu, aspek lingkungan signifikan dan aspek

Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Untuk mendukung perbaikan, Kepala Puskesmas

mengembangkan kegiatan unit kerja, yang akan turut

berpartisipasi dalam kegiatan perbaikan secara terus

menerus.

5) Tindakan korektif

Penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dikaji dan

dikoreksi agar problem yang sama tidak terjadi lagi.

Tindakan koreksi disesuaikan dengan bobot persoalan

dan dampak yang dapat ditimbulkan.Hasil tindakan

koreksi dievaluasi untuk memastikan efektivitas.

Tindakan koreksi dicatat dan direkaman/arsip terkait

dengan tindakan disimpan.

Page 27 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

Bila tindakan koreksi menyebabkan perubahan sistem,

maka perubahan tersebut dipastikan dilakukan secara

terkendali. Bila tindakan koreksi yang diambil

menyebabkan perubahan pada Sistem maka sistem perlu

di perbaharui

6) Tindakan preventif

Tindakan pencegahan meliputi :

a) Identifikasi potensi masalah dan penyebabnya

b) Menerapkan langkah antisipasi yang diperlukan.

Setiap melakukan tindakan pencegahan hendaknya

disesuaikan dengan bobot persoalan dan potensi

dampak.Hasil tindakan pencegahan harus dievaluasi

untuk memastikan tindakan yang diambil telah efektif.

Setiap tindakan pencegahan harus dicatat dan

rekaman/arsipnya disimpan.

2. Pelayanan Klinis

a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien

b. Penunjang pelayanan klinis

c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

1) Penilaian indikator kinerja klinis

2) Pengukuran, pencapaian, sasaran keselamatan pasien

3) Pelaporan insiden keselamatan pasien

4) Analisis dan tindak lanjut

5) Penerapan manajemen risiko

Page 28 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

BAB III

PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan

pelanggan atau pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu

bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan maupun penyelenggaraan

pelayanan kesehatan.

Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas

pelayanan. Banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas

dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan.

Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan

tenaga pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan sering kali

menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan

kualifikasi, sistem pengembangan karir dan kesejahteraan tenaga

pelaksana pelayanan. Permasalahan yang muncul menimbulkan

persepsi rendahnya kualitas pelayanan yang berawal dari

kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan

pelaksanaan pelayanan yang tidak bisa disesuaikan.

Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan

bermutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu

diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan

pelayanan kesehatan.

Pedoman ini menyampaikan hasil kajian ketenagaan, sarana

dan pengendalian mutu pelayanan Puskesmas, agar Puskesmas

dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan

Page 29 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

baik. Dalam hal ini baik itu kinerja proses pelayanan maupun

sumber daya yang digunakan.

Page 30 of 32
 Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

PEDOMAN MUTU

Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Maesara Kadir, SKM

Nip. 19660621 198603 1007

UPTD PUSKESMAS TAKALALA

KECAMATAN MARIORIWAWO
KABUPATEN SOPPENG

Page 31 of 32
Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas
Takalala

Page 32 of 32