BNNP JABAR

ASSIST-Y KARTU UMPAN BALIK UNTUK PASIEN (10-14 TAHUN)

Nama: ---------------------------------- Tanggal Pemeriksaan: ----------------------- Usia: ………..

Skor Risiko

Tingkat Risiko Klien

(beri tanda V sesuai tingkat

Skor Tingkat risiko)
Zat
Pasien Risiko
Tidak
Sedang Tinggi
Menggunakan

2-5 Sedang
a. Produk Tembakau
6+ Tinggi
b. Minuman beralkohol 2-5 Sedang
6+ Tinggi
c. Kanabis (marijuana, ganja, 2+ Tinggi
gelek, cimeng, dll.)
d. Kokain 2+ Tinggi
e. Stimulan jenis amfetamin 2+ Tinggi
(ekstasi, shabu, dll)
f. Inhalansia (lem, bensin, 2-5 Sedang
tiner, dll) 6+ Tinggi
g. Sedatif atau obat tidur (Pil 2+ Tinggi
Koplo, Valium, Dumolid,
Lexotan, Rohypnol,
Mogadon, dll.)
h. Halusinogens(LSD, 2+ Tinggi
mushrooms, PCP, dll)
i. Opioid (heroin, putaw, 2+ Tinggi
morfin, metadon, kodein, dll)
j. Zat-lain, jelaskan: 2+ Tinggi

APA ARTI SKOR YANG KAMU MILIKI ?

Sedang: Penggunaan zat menempatkan kamu dalam risiko mengalami masalah

kesehatan juga masalah lainnya pada saat ini dan juga pada masa depan, jika
kamu terus menggunakan zat dengan cara yang sama.

Tinggi: Kamu berada pada tingkat risiko tinggi untuk mengalami masalah yang serius
(kesehatan, sosial, keuangan, hukum, hubungan sesama) sebagai akibat pola
penggunaan zat dan mungkin juga kamu mengalami ketergantungan.

Apakah kamu khawatir tentang masalah penggunaan zat-mu?

1
BNNP JABAR

a. Tembakau Risiko dan dampak yang kamu alami adalah . . .

Tidak menggunakan

Merokok yang terus menerus berhubungan

Sedang Tinggi
dengan terjadinya:
(Pilih satu)
Risiko Jangka Pendek (hal yang dapat terjadi padamu sekarang)
Pengerutan kulit dan pernapasan yang buruk.
Berkurangnya kebugaran fisik (seperti kehabisan napas, mudah kelelahan saat berolahraga).
Lebih mudah terserang demam, flu, atau bronkitis (radang tenggorokan, nyeri dada, napas
pendek).
Lebih mudah terluka, dan luka menjadi lebih lama sembuh.
Lebih mudah mengalami gejala ketidaknyamanan yang diakibatkan kerusakan paru, seperti
napas pendek, batuk berdahak, infeksi paru dan asma).
Risiko Jangka Panjang (hal yang dapat terjadi jika kamu tetap menggunakan)
Terlihat lebih tua dari usia sebenarnya (kerutan dan tanda penuaan dini).
Penyakit ginjal, emfisema, penyakit jantung, stroke, diabetes, kanker (spt. Kanker paru,
tenggorokan dll), kehilangan jari tangan, jari kaki dan gigi.
Ketergantungan / adiksi (mengalami kesulitan untuk mengontrol penggunaan, gejala craving
putus zat) – craving adalah keinginan yang kuat untuk menggunakan zat.

2
BNNP JABAR

b. Alkohol Risiko dan dampak yang kamu alami adalah . . .

Tidak menggunakan

Penggunaan alkohol berlebihan yang terus

Sedang Tinggi
menerus berhubungan dengan terjadinya:
(Pilih satu)
Risiko Jangka Pendek (hal yang dapat terjadi padamu sekarang)
Merasa lebih sulit untuk melakukan aktivitas yang biasa dilakukan, seperti masuk sekolah,
dan menyelesaikan tugas sekolah, memanfaatkan waktu luang, berpartisipasi dalam kegiatan
sosial, olah raga, dll.
Rasa tidak menyenangkan dan tidak nyaman secara fisik (kepala terasa berat, mual, sakit
kepala, dan pusing).
Merasa cemas dan khawatir, atau merasa tidak bahagia atau sedih (merasa tertekan) lebih
sering dari biasanya.
Lebih mungkin melakukan sesuatu tanpa memikirkannya lebih dahulu, seperti terlibat
perkelahian, pencurian di toko, melakukan graffiti (mencoret-coret dinding) atau melakukan
hubungan seksual yang tidak diinginkan.
Lebih mungkin terluka atau mengalami kecelakaan (kecelakaan kendaraan, bahkan ketika
kamu tidak menjadi pengendara).
Memiliki risiko lebih tinggi untuk diserang atau terluka saat di bawah pengaruh alkohol.
Risiko Jangka Panjang (hal yang dapat terjadi jika kamu tetap menggunakan)
Menggunakan alkohol dapat membuat kamu lebih sulit untuk mencapai tujuan jangka panjang
seperti cita-cita karir, prestasi dalam olah raga, dan tujuan dalam relasi/sebuah hubungan.
Lebih mungkin untuk mengembangkan masalah kesehatan mental/emosion (seperti merasa
cemas atau khawatir, atau tidak bahagia/sedih dalam periode atau jangka waktu yang lama).
Selain itu juga cenderung merasa cemas/khawatir dalam situasi sosial (seperti fobia sosial)
jika kamu pernah menggunakan alkohol untuk mengatasi rasa malu saat berada dalam situasi
sosial
Penyakit liver, pankreas dan kanker, juga masalah pada jantung dan sistem pencernaan.
Perkembangan otak yang lambat mengarah pada masalah dalam mengingat dan mengatasi
masalah, juga permasalahan dalam konsentrasi dan perhatian.
Kerusakan otak permanen, juga kerusakan pada otot dan saraf.

3
BNNP JABAR

c. Kanabis Risiko dan dampak yang kamu alami adalah . . .

Tidak menggunakan
Penggunaan kanabis yang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya: Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Risiko Jangka Pendek (hal yang dapat terjadi padamu sekarang)
Merasa lebih sulit untuk mengingat dan mengatasi masalah, juga permasalahan dalam
konsentrasi dan perhatian.
Merasa tidak memiliki motivasi.
Merasa lebih sulit untuk melakukan aktifitas-aktifitas yang biasa dilakukan seperti masuk
sekolah, menyelesaikan tugas sekolah, memanfaatkan waktu luang, berpartisipasi dalam
kegiatan sosial, olah raga, dll.
Lebih mudah terserang deman, flu, atau bronkitis (radang tenggorokan, nyeri dada, nafas
pendek).
Merasa cemas dan khawatir, atau merasa tidak bahagia atau sedih (merasa tertekan) lebih
sering dari biasanya.
Bermasalah dalam mengambil keputusan yang baik/menggunakan penilaian diri.
Lebih mungkin untuk melakukan sesuatu tanpa berpikir dahulu, seperti terlibat dalam
perkelahian, pencurian di toko, melakukan graffiti (mencoret-coret dinding) atau melakukan
hubungan seksual yang tidak diinginkan.
Lebih mungkin terluka, atau terlibat dalam kecelakaan (seperti kecelakaan mobil, bahkan
ketika kamu bukan pengendaranya).
Risiko Jangka Panjang (hal yang dapat terjadi jika kamu tetap menggunakan)
Menggunakan kanabis dapat membuat kamu lebih sulit untuk mencapai tujuan jangka
panjang seperti cita-cita karir, prestasi dalam olah raga, dan tujuan dalam relasi/sebuah
hubungan.
Lebih cenderung memiliki gejala-gejala yang tidak nyaman dan tidak menyenangkan yang
disebabkan oleh kerusakan di paru-paru seperti pernapasan pendek, infeksi paru dan asma.
Lebih mungkin untuk mengembangkan masalah kesehatan mental/emosional (spt. Merasa
cemas atau khawatir, atau tidak bahagia/sedih dalam jangka waktu yang lama). Peningkatan
kemungkinan psikosis (kehilangan kontak dengan realita—halusinasi dll) apabila kamu atau
keluargamu memiliki riwayat skizofrenia.
Penyakit jantung, kanker dan penyakit saluran napas (emphysema)

4
BNNP JABAR

d. Kokain Risiko dan dampak yang kamu alami adalah . . .

Tidak menggunakan
Penggunaan Kokain yang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya: Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Risiko Jangka Pendek (hal yang dapat terjadi padamu sekarang)
Merasa lebih sulit untuk melakukan aktifitas-aktifitas yang biasa dilakukan seperti masuk
sekolah, menyelesaikan tugas sekolah, memanfaatkan waktu luang, berpartisipasi dalam
kegiatan sosial, olah raga, dll.
Masalah tidur, denyut jantung yang tidak beraturan dan kesulitan bernapas, sakit kepala,
kehilangan nafsu makan, kehilangan berat badan dan dehidrasi.
Kulit mati rasa, kesemutan dan lembab yang dapat menyebabkan goresan, pengelupasan dan
luka
Berpikir tidak masuk akal, paranoid, perubahan suasana hati yang tiba-tiba, dan perasaan
marah.
Merasa cemas atau khawatir, atau perasaan tidak bahagia/sedih (spt. Tertekan) lebih sering
daripada biasanya.
Lebih mungkin untuk melakukan sesuatu tanpa berpikir dahulu, seperti terlibat dalam
perkelahian, pencurian di toko, melakukan graffiti (mencoret-coret dinding), atau melakuhan
hubungan seksual yang tidak diinginkan.
Lebih mungkin terluka, atau terlibat dalam kecelakaan.
Risiko Jangka Panjang (hal yang dapat terjadi jika kamu tetap menggunakan)
Menggunakan kokain dapat membuat kamu lebih sulit untuk mencapai tujuan jangka panjang
seperti cita-cita karir, prestasi dalam olah raga, dan tujuan dalam relasi/sebuah hubungan.
Lebih mungkin untuk mengembangkan masalah kesehatan mental/emosional (spt. Merasa
cemas atau khawatir, atau tidak bahagia/sedih dalam jangka waktu yang lama). Peningkatan
kemungkinan psikosis (kehilangan kontak dengan realita-halusinasi dll) setelah menggunakan
kokain berulang-ulang dalam dosis tinggi.
Penyakit jantung dan stroke, kerusakan pada paru-paru dan masalah pernapasan, gagal
ginjal.
Ketergantungan / adiksi (mengalami kesulitan untuk mengontrol penggunaan, gejala craving
putus zat) – craving adalah keinginan yang kuat untuk menggunakan zat.

5
BNNP JABAR

e. Stimulan Risiko dan dampak yang kamu alami adalah . . .

jenis Tidak menggunakan
Penggunaan stimulan jenis amfetamin yang
amfetamin
terus menerus berhubungan dengan terjadinya: Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Risiko Jangka Pendek (hal yang dapat terjadi padamu sekarang)
Merasa lebih sulit untuk melakukan aktifitas-aktifitas yang biasa dilakukan seperti masuk
sekolah, menyelesaikan tugas sekolah, memanfaatkan waktu luang, berpartisipasi dalam
kegiatan sosial, olah raga, dll.
Sulit tidur, denyut jantung yang tidak beraturan dan kesulitan bernapas, sakit kepala,
kehilangan nafsu makan, kehilangan berat badan dan dehidrasi.
Rahang bergesek-gesek dan gigi serta rahang sakit.
Berpikir tidak masuk akal, paranoid, perubahan suasana hati yang tiba-tiba.
Merasa cemas atau khawatir, atau perasaan tidak bahagia/sedih (spt. Tertekan) lebih sering
daripada biasanya.
Lebih mungkin untuk melakukan sesuatu tanpa berpikir dahulu, seperti terlibat dalam
perkelahian, pencurian di toko, melakukan graffiti (mencoret-coret dinding), atau melakuhan
hubungan seksual yang tidak diinginkan.
Risiko Jangka Panjang (hal yang dapat terjadi jika kamu tetap menggunakan)
Menggunakan stimulan jenis amfetamin dapat membuat kamu lebih sulit untuk mencapai
tujuan jangka panjang seperti cita-cita karir, prestasi dalam olah raga, dan tujuan dalam
relasi/sebuah hubungan.
Lebih mungkin untuk mengembangkan masalah kesehatan mental/emosional (spt. Merasa
cemas atau khawatir, atau tidak bahagia/sedih dalam jangka waktu yang lama).
Kekurangan gizi (spt. Tidak cukup mendapatkan nutrisi dari makanan untuk tetap sehat).
Kerusakan sel-sel otak permanen.
Ketergantungan / adiksi (mengalami kesulitan untuk mengontrol penggunaan, gejala craving
putus zat) – craving adalah keinginan yang kuat untuk menggunakan zat.

6
BNNP JABAR

f. Inhalan Risiko dan dampak yang kamu alami adalah . . .

Tidak menggunakan
Penggunaan inhalansia yang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya: Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Risiko Jangka Pendek (hal yang dapat terjadi padamu sekarang)
Merasa lebih sulit untuk melakukan sesuatu dan mengkoordinasikan gerakanmu (spt. Merasa
tidak seimbang dan bereaksi lambat).
Merasa pusing, mengantuk dan bingung. Pandangan yang buram atau kabur, masalah
pencernaan dan radang perut.
Lebih mudah terserang demam atau flu, atau memiliki masalah pada sinus (spt. Sinusitis) dan
mimisan.
Merasa cemas atau khawatir, atau merasa tidak bahagia/sedih (spt. Tertekan) lebih sering
daripada biasanya.
Lebih mungkin terluka atau terlibat dalam kecelakaan.
Peningkatan risiko kerusakan sel-sel otak.
Peningkatan risiko kerusakan permanen pada jantung, paru-paru, liver dan ginjal.

7
BNNP JABAR

g. Sedatif Risiko dan dampak yang kamu alami adalah . . .

Tidak menggunakan
Penggunaan sedatif yang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya: Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Risiko Jangka Pendek (hal yang dapat terjadi padamu sekarang)
Merasa lebih sulit untuk melakukan aktifitas-aktifitas yang biasa dilakukan seperti masuk
sekolah, menyelesaikan tugas sekolah, memanfaatkan waktu luang, berpartisipasi dalam
kegiatan sosial, olah raga, dll.
Kesulitan mengontrol kapan kamu ingin dan tidak ingin tidur, sakit kepala, rasa kantuk, pusing
dan masalah mengkoordinasikan gerakan.
Merasa lebih sulit mengingat sesuatu dan menyelesaikan masalah, masalah konsentrasi dan
memperhatikan, dan waktu reaksi lambat.
Merasa cemas atau khawatir, atau tidak bahagia/sedih (spt. Tertekan) lebih sering daripada
biasanya.
Lebih mungkin melakukan melakukan sesuatu tanpa berpikir lebih dahulu, seperti terlibat
dalam perkelahian, pencurian di toko, melakukan graffiti (mencoret-coret dinding) atau
melakukan hubungan seksual yang tidak diinginkan.
Toleransi dan ketergantungan setelah penggunaan dalam periode pendek
Risiko Jangka Panjang (hal yang dapat terjadi jika kamu tetap menggunakan)
Menggunakan sedatif dapat membuat kamu lebih sulit untuk mencapai tujuan jangka panjang
seperti cita-cita karir, prestasi dalam olah raga, dan tujuan dalam relasi/sebuah hubungan.
Lebih mungkin untuk mengembangkan masalah kesehatan mental/emosional (spt. Merasa
cemas atau khawatir, atau tidak bahagia/sedih dalam jangka waktu yang lama).
Ketergantungan / adiksi (mengalami kesulitan untuk mengontrol penggunaan, gejala craving
putus zat) – craving adalah keinginan yang kuat untuk menggunakan zat.
Peningkatan risiko kehilangan kesadaran—mati apabila digunakan dengan alkohol, opioid
atau obat depresan lainnya.

8
BNNP JABAR

h. Risiko dan dampak yang kamu alami adalah . . .

Halusinogen Tidak menggunakan
Penggunaan halusinogen yang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya: Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Risiko Jangka Pendek (hal yang dapat terjadi padamu sekarang)
Merasa lebih sulit untuk melakukan aktifitas-aktifitas yang biasa dilakukan seperti masuk
sekolah, menyelesaikan tugas sekolah, memanfaatkan waktu luang, berpartisipasi dalam
kegiatan sosial, olah raga, dll.
Masalah tidur, pusing dan muntah, peningkatan detak jantung dan masalah tekanan darah.
Berpikir tidak logis, paranoid, dan perubahan suasana hati yang tiba-tiba.
Risiko Jangka Panjang (hal yang dapat terjadi jika kamu tetap menggunakan)
Menggunakan halusinogen dapat membuat kamu lebih sulit untuk mencapai tujuan jangka
panjang seperti cita-cita karir, prestasi dalam olah raga, dan tujuan dalam relasi/sebuah
hubungan.
Lebih mungkin untuk mengembangkan masalah kesehatan mental/emosional (spt. Merasa
cemas atau khawatir, atau tidak bahagia/sedih dalam jangka waktu yang lama), dan membuat
masalah kesehatan mental yang sudah ada memburuk.

9
BNNP JABAR

i. Opioid Risiko dan dampak yang kamu alami adalah . . .

Tidak menggunakan
Penggunaan opioid yang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya: Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Risiko Jangka Pendek (hal yang dapat terjadi padamu sekarang)
Merasa lebih sulit untuk melakukan aktifitas-aktifitas yang biasa dilakukan seperti masuk
sekolah, menyelesaikan tugas sekolah, memanfaatkan waktu luang, berpartisipasi dalam
kegiatan sosial, olah raga, dll.
Masalah dengan koordinasi gerakan (spt. Keseimbangan buruk, waktu reaksi lambat).
Merasa kesulitan mengingat sesuatu dan memecahkan masalah, masalah konsentrasi dan
memerhatikan.
Merasa cemas atau khawatir, atau tidak bahagia/sedih (spt. Tertekan) lebih sering daripada
biasanya.
Pusing, rasa kantuk, berkeringat (spt. Muka memerah), muntah, kram perut, kehilangan nafsu
makan, dan kerusakan gigi.
Lebih mungkin untuk melakukan sesuatu tanpa berpikir dahulu, seperti terlibat dalam
perkelahian, pencurian di toko, atau melakukan hubungan seksual yang tidak diinginkan.
Kehilangan kesadaran atau tidak bernapas—mati.
Risiko Jangka Panjang (hal yang dapat terjadi jika kamu tetap menggunakan)
Menggunakan opioid dapat membuat kamu lebih sulit untuk mencapai tujuan jangka panjang
seperti cita-cita karir, prestasi dalam olah raga, dan tujuan dalam relasi/sebuah hubungan.
Toleransi (spt. Membutuhkan penggunaan zat yang lebih banyak untuk mendapatkan efek
yang sama) dan/atau ketergantungan / adiksi (mengalami kesulitan untuk mengontrol
penggunaan, gejala craving putus zat) – craving adalah keinginan yang kuat untuk
menggunakan zat.

10
BNNP JABAR

D. KARTU RISIKO PENGGUNAAN ZAT DENGAN CARA SUNTIKAN

(INFORMASI UNTUK PASIEN)

Menggunakan zat dengan cara suntikan akan meningkatkan risiko dan dampak
buruk akibat penggunaan zat.

Dampak buruk ini dapat berasal dari:

• Zat yang digunakan

 bila anda menyuntikkan jenis zat apa saja, kemungkinan besar anda akan
menjadi ketergantungan
 bila anda menyuntikkan amfetamin atau kokain kemungkinan besar anda
akan mengalami psikosis
 bila anda menyuntikkan heroin atau sedatif lain kemungkinan besar anda
akan mengalami over dosis
• Cara menyuntik
 merusak kulit, pembuluh darah vena dan terpapar infeksi
 menyebabkan parut, luka memar, pembengkakan, abses dan ulcus
 vena menjadi kolaps
 bila disuntik di leher dapat terjadi stroke
• Penggunaan alat suntik secara bersama-sama
 bila anda menggunakan alat suntik bersama-sama (jarum, semprit,
sendok, filter, dll) kemungkinan besar anda akan menyebarkan virus yang
menular melalui darah seperti hepatitis B, C dan HIV/AIDS.

 Lebih aman bila anda tidak menggunakan zat dengan cara menyuntik
 Bila anda harus tetap menyuntik , maka:
 Gunakan selalu peralatan yang bersih (jarum, semprit, filter, dll)
 Gunakan selalu jarum dan semprit baru
 Jangan gunakan peralatan suntik secara bersama-sama
 Bersihkan lingkungan sekitar anda
 Bersihkan tangan anda
 Bersihkan tempat suntikan
 Gunakan tempat suntikan yang berbeda tiap kali menyuntik
 Menyuntiklah dengan perlahan-lahan
 Taruh jarum dan semprit yang telah digunakan pada tempat penyimpanan
yang baik dan aturlah supaya aman
 Bila anda menggunakan stimulan seperti amfetamin atau kokain maka tip
berikut ini dapat menolong mengurangi terjadinya risiko psikosis
 Hindari penggunaan dengan cara menyuntik dan menghisap
 Hindari penggunaan “on a daily basis”
 Bila anda menggunakan zat depresan seperti heroin maka tip-tip berikut
ini dapat menolong mengurangi risiko terjadinya over dosis

11
BNNP JABAR

 Hindari menggunakan zat-zat lain, khususnya sedatif atau alkohol pada hari
yang sama
 Gunakan dalam jumlah kecil
 Sebaiknya ada seseorang bersama anda pada saat menggunakannya
 Hindari menyuntik di tempat yang susah dijangkau orang apabila anda over
dosis
 Harus tahu nomor telepon pelayanan ambulans.

12