STATUS BERHENTI MEROKOK (CATATAN KLIEN)

Tanggal Mulai :
Tanggal Berhenti :
No. RM :
A. IDENTITAS
Nama :……………………………………………….
Jenis Kelamin : L/P
Umur/ Tanggal Lahir :……………………………………………….
Alamat :……………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………….
Pendidikan :……………………………………………….
Status Pernikahan :……………………………………………….
No. Telp / HP :……………………………………………….
Jumlah anak :……………………………………………….orang
Pemeriksaan Fisik : BB : kg

TB : cm
TD : mm/Hg
IMT :

B. IDENTIFIKASI MASALAH
N TOPIK JAWABAN
O
1. Usia Mulai Merokok

2. Alasan Mulai Merokok

3. Lama Merokok (Tahun)

4. Jumlah Rokok Yang Di Konsumsi

Dalam Sehari (1 Minggu Terakhir)
5. Adakah Anggota Keluarga Yang
Merokok
C. RIWAYAT PENGHENTIAN MEROKOK SEBELUMNYA
NO TOPIK JAWABAN
1. Jumlah Usaha Penghentian Merokok :

2. Kapan Usaha Terakhir

3. Jumlah Hari Bebas Rokok Untuk

Setiap Usaha

4. Metode Yang Digunakan Untuk Tidak

Merokok

5. Masalah Yang Dihadapi

6. Alasan Mulai Merokok Lagi

D. TINGKAT PERILAKU
NO TOPIK Uraian
1. Tingkat Kesiapan Sedang Memutuskan/ Kebulatan Niat/
Persiapan/ Aksi/ Pemeliharaan

2. Tingkat Motivasi (0 = Tidak

Termotivasi ; 10 = Sangat
Termotivasi)
3. Kebulatan Niat (0 = Tidak Niat ; 10
Sangat Niat)

4. Persiapan

5. Alasan Berhenti Merokok

6. Tanggal Mulai Berhenti Merokok

(Sebaiknya Kurang dari 1 Bulan
Ini)

E. KUESIONER ADIKSI NIKOTIN FAGERSTROM

 NO. PERTANYAAN NILAI
1. Berapa Banyak Rokok Yang Anda Hisap Dalam Satu Hari?
1 – 10 0
11 – 20 1
21 – 30 2
31 atau Lebih 3
2. Seberapa Cepat Anda Menyalakan Rokok Pertama Anda Setelah
Anda Terjaga?
Dalam 5 Menit 3
6 Hingga 30 Menit 2
31 Hingga 60 Menit 1
Setelah 60 Menit 0
3. Rokok Mana Yang Paling Anda Relakan Untuk Dihentikan?
Rokok Pertama Pada Pagi Hari 1
Lainnya………………………………………………………………. 0
4. Apakah Anda Merokok Lebih Banyak Dalam Dua Jam Pertama Hari
Anda Dari Pada Sisa Hari Anda?
Tidak 0
Ya 1
5. Apakah Anda Kesulitan Menahan Rasa Ingin Merokok Di Tempat
Yang Dilarang Seperti Bangunan Umum, Pesawat Terbang Atau Di
Tempat Kerja?
Tidak 0
Ya 1
6. Apakah Anda Masih Merokok Ketika Anda Sakit Berat Sehingga
Anda Harus Berbaring Dalam Sebagian Besar Waktu Anda?
Tidak 0
Ya 1
POIN TOTAL

Skor Fagerstrom :
0–3 = Ketergantungan Rendah
4–6 = Ketergantungan Sedang
7 – 10 = Ketergantungan Tinggi

F. SKALA MOTIVASI
 1. Saya Sudah Memutuskan Tidak Akan Berhenti Merokok Seumur Hidup
Saya.

2. Saya Tidak Pernah Berpikir Untuk Berhenti Merokok.

Saya Tidak Punya Rencana Untuk Berhenti.

3. Saya Pernah Berpikir Untuk Berhenti Merokok, Tetapi Saya Tidak

Punya Rencana.

4. Terkadang Saya Berpikir Untuk Berhenti Merokok, Tetapi Saya Tidak

Punya Rencana.

5. Saya Sering Berpikir Untuk Berhenti Merokok, Tetapi Saya Tidak

Punya Rencana.

6. Saya Berencana Untuk Berhenti Merokok Dalam 6 Bulan Kedepan.

7. Saya Berencana Untuk Berhenti Merokok Dalam 30 Hari Kedepan.

8. Saya Masih Merokok, Tetapi Saya Mau Berubah. Saya Siap Untuk
Berhenti Merokok.

9. Saya Sudah Berhenti Merokok, Tetapi Saya Khawatir Akan Merokok

Kembali, Saya Butuh Lingkungan Tanpa Asap Rokok.

10. Saya Sudah Berhenti Merokok

Klien : …………………………….. Tanda Tangan :

Konselor : …………………………….. Tanda Tangan :