KUESIONER PERILAKU MEROKOK

Nama (cukup diisi inisial saja) :

Kelas :

Berilah tanda √ (centang/Ceklist) pada kuesioner dibawah ini

N KUESIONER
O
1. Apakah Anda Merokok 1. Ya
2. Tidak

2. Sudah Berapa Lama Anda Merokok 1. < 1 Tahun

2. > 1 Tahun

3. Keadaan Apa Yang Membuat Anda Merokok 1. Saat Merasa Bosan

2. Saat Stress/Marah
3. Saat Merasa
Gugup
/Menghilangkan
Ketegangan
4. Saat mulut terasa
tidak enak
5. Saat santai/iseng
6. Saat melihat
orang/teman
merokok
7. Lainnya, seutkan ...

4. Berapa banyak rata-rata rokok yang anda habiskan 1. 1-10 Batang

setiap hari ? 2. 11-20 Batang
3. 21-30 Batang

5. Dimana biasanya anda merokok ? 1. Di rumah

2. Disekolah
3. Tempat Umum
4. Lainya, sebutkan ...

6. Kapan biasanya anda merokok ? 1. Pagi hari

2. Setelah makan
3. Setiap ada
kesempatan