PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEGASING
Jalan Takengon – Isaq, Kp. Blang Bebangka, Kode Pos 24561

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TERHADAP PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Nomor : 440/............../PKM/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERMA YUNITA AR., Amd.Keb

NIP : 19881006 201705 2 001

Jabatan : Bidan Desa

No. HP :

Alamat : Desa Jejem Kecamatan Pegasing

Kabupaten Aceh Tengah

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar dan siap diaudit sewaktu-waktu;
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jejem, ......................... 2021

Yang Bertanda Tangan

ERMA YUNITA AR., Amd.Keb

NIP. 19870731 201705 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEGASING
Jalan Takengon – Isaq, Kp. Blang Bebangka, Kode Pos 24561

BUKTI PELAYANAN
PERSALINAN

Dengan ini menyatakan telah dilakukan pertolongan persalinan di Puskesmas/Klinik/Bidan

Jejaring ............................... yang dilakukan pada :

Nama Pasien : ........................................................

No. Identitas Peserta : ........................................................

No. HP : ........................................................

Alamat : Desa ................................................

Kec. ................................................

Kab. ................................................

Tanggal Pelayanan : ........................................................

Status GPA : G : ......... P : ......... A : .........

Jenis Persalinan : ............................. (dengan penyulit/persalinan normal)

Peserta/Anggota Keluarga Bidan Penolong Persalinan

................................... ERMA YUNITA AR., Amd.Keb

NIP. 19870731 201705 2 001