Anda di halaman 1dari 2

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

ROMI ANITA, Amd. Keb


Jl. Poros Lais-Arga Makmur Desa Talang Rasau Kec. Lais Kab Bengkulu Utara

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : /SKK/ / /20

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa telah lahir seorang Bayi ke .....(.................)
dengan selamat di Fasilits Kesehatan pada:
Hari : Jenis kelamin :
Tanggal : Berat Badan :
Jam : P. Badan :

Alamat :
Anak tersebut di beri nama :

Dari Orang Tua :


Nama Ibu : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
No KTP : .........................................................
Umur : .........................................................
Nama ayah : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
No KTP : .........................................................
Umur : .........................................................
Alamat : .........................................................
Kecamatan : .........................................................
Kab/Kota : .........................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Talang Rasau, ...................... 20


Penolong Persalinan

Romi Anita, Amd. Keb


Nip. 19890911 201705 2 003
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
ROMI ANITA, Amd. Keb
Jl. Poros Lais-Arga Makmur Desa Talang Rasau Kec. Lais Kab Bengkulu Utara

SURAT KETERANGAN KEHAMILAN


Nomor : /SKK/ / /20

Ggb z

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ROMI ANITA, Amd. Keb
NIP : 19890911 201705 2B003
PEKERJAAN : BIDAN
ALAMAT : DESA TALANG RASAU KEC. LAIS KAB. BENGKULU UTARA

Menerangkn bahwa :
Nama : .........................................................
NIK : .........................................................
NAMA SUAMI : .........................................................
ALAMAT : .........................................................

Dengan kehmilan ke ..... ( ......................... ) Usia Kehamilan ......... minggu dengan perkiraan persalinan
tanggal .......................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Talang Rasau, ...................... 20


Penolong Persalinan

Romi Anita, Amd. Keb


Nip. 19890911 201705 2 003

Anda mungkin juga menyukai