Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa telah lahir seorang Bayi ke .....(.................)
dengan selamat di Fasilits Kesehatan pada:
Hari : Jenis kelamin :
Tanggal : Berat Badan :
Jam : P. Badan :
Alamat :
Anak tersebut di beri nama :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ggb z
Menerangkn bahwa :
Nama : .........................................................
NIK : .........................................................
NAMA SUAMI : .........................................................
ALAMAT : .........................................................
Dengan kehmilan ke ..... ( ......................... ) Usia Kehamilan ......... minggu dengan perkiraan persalinan
tanggal .......................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.