PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIAMPEL
Jln. Raya Cikonju Desa Kutapohaci Kecamatan Ciampel
Email : pkm.ciampel15@gmail.com kode pos 41363

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN MATA
No. / /

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :...................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :...................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Pekerjaan :........................................................................................
Alamat :...................................................................................
....................................................................................
No.SNMPTN :...................................................................................
No.Kartu Identitas :........................................................................................
Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Penglihatan Warna beri tanda ceklis √ pada O yang sesuai :

O Normal / Tidak Buta warna O Buta warna / Buta Warna Parsial

2. Catatan
....................................................................................................................
........................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya.

Ciampel,............................20...
Dokter yang memeriksa,

.................................................

NIP :..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIAMPEL
Jln. Raya CikonjuDesaKutapohaciKecamatanCiampel
Email :pkm.ciampel15@gmail.comkodepos 41363

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIAMPEL
Jl.Cikonju No.KarawangTelp.( 0267 ) 432029 Kode Pos 41361

Nomor : 05/ /Pusk Ciampel, 28 September 2017

Lampiran :-
Perihal : Undangan KepadaYth:
Kader Posynadu se-wilayah
Kecamatan Ciampel
di.-
CIAMPEL

1. Dasar :Sehubungan dengan akan dilaksanakan Represing Kader

Posyandu se- wilayah Kecamatan Ciampel

2. Atasdasartersebut , kami mengundang Kader se-wilayah

Kecamatan Ciampel ,akandilaksanakanpada :

Hari : Sabtu
[Type text]

Tanggal : 30 September 2017

Jam : 8.30 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Kecamatan Ciampel

3. Demikianatasperhatiandankerjasamanyadiucapkanterimakasih.

Kepala UPTD PuskesmasCiampel

ASEP SUNARYA,SKM,
NIP.19730314 199403 1
004