SURAT PERNYATAAN

LABORATORIUM KLINIK HAGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : __________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________________

Alamat : __________________________________________________

__________________________________________________

Berdasarkan penawaran pekerjaan dan surat perjanjian kerja yang diberikan oleh Laboratorium Klinik Haga
kepada saya sebagai ________________________________ efektif tanggal________________maka dengan
ini saya menyatakan :
1. Bahwa saya bersedia mengatur rencana pernikahan saya minimal diatas 2 tahun sejak menandatangani
surat perjanjian kerja di Laborarorium Klinik Haga.*)
2. Bahwa saya bersedia untuk menunda kehamilan / melahirkan selama dua tahun sejak menandatangani
surat perjanjian kerja di Laboratorium Klinik Haga.**).
3. Apabila dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi perjanjian tersebut diatas maka :
a. Saya bersedia untuk mengundurkan diri dengan segera dari pekerjaan saya tanpa ada tuntutan
hukum dikemudian hari.
b. Saya menerima konsekuensi perjanjian kerja yang telah ditandatangani bersama.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Medan, ________________
Hormat saya, Menyetujui,

(______________________) (____________________)
Yang Membuat Pernyataan orangtua/suami

*) Diperuntukkan bagi Karyawan/ti yang statusnya belum menikah/single

**) Diperuntukkan bagi Karyawati yang telah menikah