SURAT PERSETUJUAN DAN PERMOHONAN

ORANG TUA/ WALI MAHASISWA SANTRI

Bismillahirrahmaanirrahiim,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ________________________________

Tempat/Tgl Lahir : ________________________________
Alamat Rumah : ________________________________
No. Telp. Aktif : ________________________________

Orang Tua/Wali dari puteri saya :

Nama Mahasiswa Santri : ________________________________

NIM : ________________________________
Prodi/Kelas : ________________________________
Maskan/Asrama : ________________________________
No.Telp/HP Aktif : ________________________________

Memberikan persetujuan dan mengajukan permohonan kepada Pengasuh/Pengurus

Pesantren Mahasiswa Stikes Surya Global Yogyakarta untuk mengijinkan puteri saya
tersebut diatas untuk bisa tinggal (kos) di sekitar tempat praktek selama yang bersangkutan
mengikuti Kuliah Kerja Praktek (KKP) di Rumah Sakit/Puskesmas ..............................dari
tanggal ................ sampai tanggal.......................

Demikian surat persetujuan dan permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan
selanjutnya untuk dapat disetujui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

........ Januari 2023

Orang Tua /Wali

(____________________)