Kolej Tunku Kurshiah ,Bandar Enstek,Seremban

BORANG KEBENARAN IBU BAPA / WARIS

Maklumat Ibu/Bapa/Penjaga

Nama :_______________________________________________ No.KP: ____________________

Alamat Rumah : _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

No. Telefon Rumah : ______________________ No. Telefon Bimbit : _________________

Dengan ini saya mengizinkan / tidak mengizinkan anak/ jagaan (potong yang tidak
berkenaan) saya ______________________________ dari Tingkatan___________mewakili
Kolej Tunku Kurshiah ke kejohanan seperti di ketetapan berikut :

Nama Kejohanan : Karnival Ragbi Touch 2022 Shah Alam (KARAT 22) Kebangsaan
Tarikh : 20 - 21 Ogos 2022 (bertolak pada 19 Ogos)
Masa : 8.30 pagi – 5.00 petang
Tempat : Padang MBSA, Seksyen 7 Shah Alam

Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu semasa program berlangsung,

maka saya dengan sepenuh hati membenarkan guru/pihak pengurusan
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.

Saya mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau

mahkamah terhadap pihak berkenaan atau wakilnya, berkaitan dengan apa-apa
kematian, kecacatan anggota atau kehilangan dan sebarang kecederaan lain
terhadap anak / jagaan saya, sekiranya berlaku dalam perjalanan pergi dan balik
serta sewaktu menyertai program tersebut.

Yang benar,

..................................................................

( )

*** Sebarang pertanyaan berkaitan program yang disertai boleh berhubung dengan En Fazli
di talian 013-3560169 ***