SURAT AKUAN DAN KEBENARAN MELEPASKAN TANGGUNGJAWAB

JABATAN PELAJARAN NEGERI JOHOR

PEJABAT PELAJARAN DAERAH BATU PAHAT
Saya _______________________________________________________ ibu / bapa / penjaga
kepada pelajar yang bernama ___________________________________
no surat
beranak _________________________Tahun/Tingkatan ____________________ dari
sekolah Kebangsaan Peserai .
Dengan ini memperakui dan mengizinkan anak tanggungan saya tersebut diatas
untuk :
1. Menyertai Perkhemahan Bersepadu Unit Beruniform 2013 SK. Peserai,
dari 04, 05 dan 06 Oktober 2013.
2. Dengan ini saya faham bahawa pihak sekolah atau wakilnya telah pun
memberi penerangan , mengawal selia dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan serta pengawasan yang sewajarnya agar semua arahan semasa
dan peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak guru / pegawai pengiring
dipatuhi. Saya juga tidak akan mensabitkan pihak penganjur sekiranya
berlaku perkara-perkara yang tidak diingini.
3. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya
mengambil tindakan yang sewajarnya jika berlaku apa-apa kecemasan atau
kecederaan ke atas anak jagaan saya jika perlu.

Yang benar,

Tandatangan

: ___________________________________________________

Nama ibu/bapa/penjaga

:___________________________________________________

No. KP

:___________________________________________________

Pekerjaan

:___________________________________________________

Alamat Rumah
:____________________________________________________
Telefon

: Rumah : ____________________________________________
: Pejabat : ___________________________________________
: Tel. Bimbit : _________________________________________

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya Yang Menurut Perintah