BORANG KEBENARAN IBU BAPA

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

1. Saya adalah seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan anak / anak jagaan saya iaitu
_____________________________________ No. SB / KP ___________________ mengikuti
aktiviti Sambutan Hari Peringatan Sedunia Peringkat Kebangsaan (Pandu Puteri) 2020 –
jam 8 pagi hingga 5 petang di SMK Chendering yang dianjurkan oleh pihak Persatuan Pandu
Puteri Malaysia yang akan diadakan pada 26 Mac 2020 dengan bayaran sebanyak RM 15.

2. Saya faham dan tahu bahawa pihak pengurusan akan dan telah mengambil langkah-langkah
keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan
membuat atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / makluman terhadap pihak
sekolah, persatuan ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa
kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya
semasa dan sepanjang program ini berjalan.

3. ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa anak saya mengidap penyakit

__________________ dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta
maklumat rawatannya :

Bil Nama Ubat Kadar Ambilan

4. Jika anak saya mengalami kecederaan atau serangan penyakit yang memerlukan rawatan
pegawai perubatan dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran
anak ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan
berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama ibu / bapa / penjaga : ________________________________________________

No. Telefon ( rumah ) : _____________________ (H/P) : _____________________
Alamat rumah : ________________________________________________
________________________________________________

Saya faham bahawa pengangkutan pulang adalah tidak disediakan dan akan sedia mengambil
anak/anak jagaan saya dari program tersebut. (No. Telefon: 01131253265 – Teacher Auni)
Tandatangan :

___________________
Nama :
No. K/P :
Tarikh :