BORANG KEBENARAN IBU BAPA

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

1. Saya adalah seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan anak / anak jagaan saya
iaitu _________________________________ No. SB / KP __________________
mengikuti aktiviti lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah ke Pesta
Buku di Perpustakaan Negeri dan Taman Monumen ( TTI River Cruise ) yang akan
diadakan pada 24 Februari 2020 ( Isnin ) dengan bayaran sebanyak RM30.
Rombongan kami akan bertolak jam 8.30 pagi dan pulang ke sekolah jam 2.00 petang.

2. Saya faham dan tahu bahawa pihak pengurusan akan dan telah mengambil langkah-
langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa
saya tidak akan membuat atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang /
makluman terhadap pihak sekolah, persatuan ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan
program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang
kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

3. ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa anak saya mengidap penyakit

__________________ dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta
maklumat rawatannya :

Bil Nama Ubat Kadar Ambilan

4. Jika anak saya mengalami kecederaan atau serangan penyakit yang memerlukan
rawatan pegawai perubatan dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini
memberi kebenaran anak ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan
sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan
keselamatannya.

5. Sebarang pertanyaan berhubung perkara diatas, sila hubungi Ustazah Sabiha binti
Tahir, Guru Perpustakaan dan Media di talian 016-9222737

PENGESAHAN

Nama ibu / bapa / penjaga : ________________________________________________

No. Telefon ( rumah ) : _____________________ (H/P) : _____________________
Alamat rumah : ________________________________________________
________________________________________________

Tandatangan :
__________________
Nama :
No. K/P :
Tarikh :