FORMULIR

PENDAFTARAN MANASIK HAJI CILIK

08 OKTOBER 2023
Nama Lengkap Anak : …………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Nomor Telp : …………………………………………………………………………………

Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………………………

Hubungan dengan anak : …………………………………………………………………………………

KETERANGAN PESERTA

1. Apakah anak memiliki kesehatan yang cukup untuk mengikuti manasik haji? (Ya/Tidak)
2. Apakah Anak memiliki riwayat penyakit atau alergi tertentu ? (Ya/Tidak)
Jika ya, mohon jelaskan: __________________________________________________
3. Apakah anak sedang mengonsumsi obat tertentu? (Ya/Tidak)
Jika ya, mohon jelaskan: __________________________________________________
4. Apakah anak sudah mampu mengontrol diri ? (Ya/Tidak)
5. Apakah anak pernah mengikuti manasik haji sebelumnya? (Ya/Tidak)
 PERSYARATAN PENDAFTARAN

1. Usia 5 s/d 9 Tahun

2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. 2 Lembar Pas Foto Berwarna (background biru) terbaru ukuran 3x4 cm
4. Surat Izin dari Orang Tua/Wali
5. Peserta wajib memakai kain ihram

DATA ORANG TUA/WALI

Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Lengkap :
Nomor telepon :

PERNYATAAN PESERTA

Saya menyatakan bahwa data yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini adalah benar
dan lengkap. Saya juga menyatakan bahwa anak saya dalam kondisi kesehatan yang memadai
untuk mengikuti manasik haji. Saya bersedia memberikan informasi tambahan atau dokumen
yang dibutuhkan untuk proses pendaftaran.

Dengan mengisi dan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami semua ketentuan dan persyaratan yang berlaku dalam program
manasik haji anak ini.

Tanggal: _______________________

Tanda Tangan Orang Tua/Wali: ______________________________

 FORM EMBARKASI
MANASIK HAJI CILIK
&
MUSABAQOH THFIDZUL QUR’AN
Asal Kloter : ………………………………………………………………

Pemandu : 1. -------------------------------------------------

2. -------------------------------------------------

NO `NAMA PESERTA MANASIK HAJI CILIK TAHFIDZ QUR’AN PARAF

1

10