ATAS BERKAT ROHMAT ALLOH YANG MAHA KUASA

FORMULIR Pas photo

PENDAFTARAN UMRAH 4X6

NO REGISTER :__________________

1. Nama sesuai KTP : ...............................................................................................................................................

2. Nama Ayah : ...............................................................................................................................................
3. Nama sesuai Paspor : ...............................................................................................................................................
4. No. Paspor : ......................................... Tgl dikeluarkan Paspor : ....... Bulan : .............Tahun :.............
Tempat dikeluarkan Paspor : ................................................................................................
Masa Berlaku Paspor Tahun : ................................s/d Tahun : .........................................
5. Tempat & Tanggal Lahir : ...............................................................................................................................................

6. Jenis Kelamin : Pria Wanita

7. Alamat Tinggal Tetap : ...............................................................................................................................................
No :………… RT……………RW………………Kode Pos…………………………….
8. Desa / Kelurahan : ...............................................................................................................................................
9. Kecamatan : ...............................................................................................................................................
10. Kabupaten / Kota : ...............................................................................................................................................
11. Propinsi : ……………………………………………………………………………………………...
12. No. Tlp/Hp (wajib diisi) : ……………………………………………………………………………………………...
13. Pendidikan : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D1/D2/D3 5. S1 6. S2 7. S3
14. Pekerjaan : 1. PNS 2. TNI/Polri 3. Dagang 4. Tani/Nelayan 5. Ibu Rumah Tangga 6. Pelajar/Mahasiswa 7. Swasta

15. Nama Mahram/Pendamping : ..............................................................................................................................................

16. Hubungan Mahram : 1. Orang tua 2. Anak 3. Suami/Istri 4. Mertua 5. Saudara Kandung 6. ........................
17. Riwayat Kesehatan : ...............................................................................................................................................

Persyaratan Umrah :
1. Foto Copy KTMS
2. Menyerahkan Paspor asli bila sudah punya, ................, ...................................... 20 .................
yang masa berlakunya min. 6 (enam) bulan dan
Nama yang tercantum di dalamnya min. 3 (tiga) suku kata
Contoh: Muhammad Fadil Sabiq, Sitti Maimunah Assidiq
3. Menyerahkan pas foto berwarna:
- Ukuran 4x6 = 7 lembar
- Latar belakang warna putih, warna baju kontras
- Tidak menggunakan seragam dinas atau emblem dalam bentuk apapun
- Tidak menggunakan kacamata
- Ukuran 80 % dari dagu sampai kening
- Bagi wanita menggunakan kerudung (jilbab) warna kontras
4. Foto Copy KTP Surat Nikah, Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran
Masing-masing 2 (dua) Lembar.
5. Biaya Pendaftaran : Rp. 20.000
6. Setoran Awal minimal : Rp. 1.000.000
_________________________________
Calon Peserta Umroh

PT. YUSRO BERKAH LESTARI

Alamat : Kantor Dhibra Pusat, Desa Losari-Ploso-Jombang
Telp 0852 1777 7627