BPKh 01

Nama Ibu Bapa / Penjaga :

Alamat :

No. Telefon :

Guru Besar,

Sekolah Kebangsaan……………………………………………….. Tarikh: …………………….

Tuan,

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI PEMERIKSAAN PERUBATAN ANAK

Dengan sukacitanya saya merujuk perkara di atas.

2. Setelah berbincang dan mendapat nasihat serta pandangan dari pihak sekolah, saya
dengan rela hati dan secara ikhlas membenarkan anak saya/anak di bawah jagaan
saya....…………………………… No. Sijil Kelahiran ……………………………….tahun …………………… menjalani
pemeriksaan perubatan.

3. Saya faham dan bersetuju bahawa saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan
undang-undang terhadap mana-mana pihak berkenaan dengan perkara ini. Saya faham bahawa
pemeriksaan perubatan ini penting bagi masa depan anak/anak di bawah jagaan saya.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

…………………………………………….

Nama Ibu Bapa / penjaga : ……………………………………………

No.Kad Pengenaalan : …………………………………………….
Tarikh : …………………………………………….
 BPKh 02

Guru Besar,

SK/SJKC/SJKT……………………………………………….

Rujukan sekolah :
Tarikh:
Pegawai Perubatan,
Hospital/ Klinik ……………………………………………..

Tuan,

PEMERIKSAAN PERUBATAN
Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Berhubung dengan perkara di atas,pihak kami memohon jasa baik tuan bagi
mendapatkan kemudahan untuk menjalani pemeriksaan perubatan ke atas pembawa surat ini
iaitu……………………………………………………………… No. Sijil Kelahiran ……………………………….tahun
……………………

3. Saya memohon jasa baik tuan agar segala butiran dan hasil pemeriksaan dapat
dikembalikan kepada pihak kami untuk tindakan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

……………………………………………………………..
Guru Besar
s.k. PPWS
Ibu bapa/ penjaga