BPKh 01

SITI AZIANA BINTI ABDUL RAHIM

NO. 99A, KAMPUNG DEW,34400 SIMPANG EMPAT SEMANGGOL PERAK
0193179043
__________________________________________________________________________

Tarikh:

Guru Besar,

Sekolah Kebangsaan Kampong Dew

Tuan,

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI PEMERIKSAAN PERUBATAN ANAK

Dengan sukacitanya saya merujuk perkara di atas.

2. Setelah berbincang dan mendapat nasihat serta pandangan dari pihak sekolah, saya
dengan rela hati dan secara ikhlas membenarkan anak saya TENGKU NUR DANISYA
BINTI TENGKU RIZALFADZLI SHAH (130530102764) menjalani pemeriksaan perubatan.

3. Saya faham dan bersetuju bahawa saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan
undang-undang terhadap mana-mana pihak berkenaan dengan perkara ini. Saya faham
bahawa pemeriksaan perubatan ini penting bagi masa depan anak / anak di bawah jagaan
saya.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

...................................................

AHMAD NAZRI BIN YAHAYA

891220-08-5811

1
 BPKh 02

Guru Besar

Sekolah Kebangsaan Tanjung tualang

Rujukan sekolah :

Tarikh :7 jun 2018

Pegawai Perubatan,

Hospital / Klinik.........................................

Tuan,

PEMERIKSAAN PERUBATAN

Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Berhubung dengan perkara di atas, pihak kami memohon jasa baik tuan bagi mendapatkan
kemudahan untuk menjalani pemeriksaan perubatan ke atas pembawa surat ini
iaitu ............................................................... No. Sijil Kelahiran ...............................
Tahun ..........................

3. Saya memohon jasa baik tuan agar segala butiran dan hasil pemeriksaan dapat dikembalikan
kepada pihak kami untuk tindakan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

.............................................

Guru Besar

s.k. PPD.

Ibu bapa / penjaga