CONTOH SURAT RUJUKAN MURID KEPADA PENGAMAL PERUBATAN No.

Rujukan: Tarikh: Kepada: (Nama ibu bapa/penjaga)____ (Alamat)__________________

Tuan, RUJUKAN MURID UNTUK PEMERIKSAAN LANJUTAN Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk. 2. Berdasarkan skor daripada Instrumen Pengesanan Murid Bermasalah Dalam Pembelajaran, dimaklumkan bahawa anak tuan yang bernama ______________________ No. MyKid/Sijil Lahir ___________________ dari kelas __________dicadangkan supaya menjalani pemeriksaan lanjutan oleh Pengamal Perubatan. 3. Bersama ini dilampirkan Instrumen Pengesanan Murid Bermasalah Dalam Pembelajaran yang telah dilengkapkan oleh guru untuk dibawa bersama semasa merujuk kepada Pengamal Perubatan. 4. Kerjasama pihak tuan adalah amat diharapkan dan dihargai.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

_______________________ (NAMA GURU BESAR) (COP JAWATAN DAN SEKOLAH)

PERAKUAN PIHAK SEKOLAH

Guru Besar Sekolah Kebangsaan

Pegawai perubatan Hospital..

Tuan, PENGESAHAN MURID UNTUK PEMERIKSAAN PERUBATAN Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk. 2. Berhubung dengan perkara di atas, pihak kami memohon jasa baik tuan bagi mendapatkan kemudahan pegawai perubatan untuk menjalankan pemeriksaan perubatan ke atas pembawa surat ini ________ No.Sijil Kelahiran ____Kelas _____. 3. Saya memohon jasa baik tuan agar segala butiran dan hasil pemeriksaan dapat dikembalikan kepada pihak kami untuk tindakan selanjutnya

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

Guru Besar

Salinan : PPD Ibu bapa/penjaga

SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA Nama & alamat penjaga . ______________________________________________________________________ Guru Besar Sekolah Kebangsaan . Tarikh

Tuan, KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI PEMERIKSAAN PERUBATAN ANAK Dengan sukacita saya merujuk perkara di atas. 2. Setelah berbincang dan mendapat nasihat serta pandangan dari pihak sekolah, saya dengan rela hati dan secara ikhlasnya membenarkan anak saya ______, No.Sijil Kelahiran _______, kelas ______ menjalani pemeriksaan bagi mengenalpasti kategori / ciri-ciri anak berkeperluan khas. 3. Saya faham dan bersetuju bahawa saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang terhadap mana-mana pihak berkenaan dengan perkara ini dan saya tahu bahawa pemeriksaan perubatan terhadap anak saya ini adalah baik demi kepentingan masa depan anak saya juga.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar Nama: No kad Pengenalan: Tarikh:

Nama Saksi: No Kad Pengenalan: Tarikh: