(BPKh01)

Nama ibu bapa / penjaga : ………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

No. Tel : .......................................................

___________________________________________________________________________________

Tarikh :

Guru Besar,
SK Air Baruk
77000 Jasin Melaka

Tuan,

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI PEMERIKSAAN PERUBATAN ANAK

Dengan sukacitanya saya merujuk perkara di atas.

2. Setelah berbincang dan mendapat nasihat serta pandangan dari pihak sekolah, saya dengan
rela hati dan secara ikhlas membenarkan anak saya / anak di bawah jagaan saya ...................................
......................................................................................... No. Sijil Kelahiran ..............................................
menjalani pemeriksaan perubatan.

3. Saya faham dan bersetuju bahawa saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-
undang terhadap mana-mana pihak berkenaan dengan perkara ini. Saya faham bahawa pemeriksaan
perubatan ini penting bagi masa depan anak / anak di bawah jagaan saya.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

............................

Nama Ibu bapa / penjaga : .....................................................................................

No. Kad Pengenalan : .......................................................

Tarikh : ...............................................
 (BPKh 02)

Guru Besar
SK Air Baruk
___________________________________________________________________________________

Rujukan sekolah :

Tarikh :

Pegawai Perubatan,

Hospital / Klinik ........................

Tuan,

PEMERIKSAAN PERUBATAN

Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Berhubung dengan perkara di atas, pihak kami memohon jasa baik tuan bagi mendapatkan
kemudahan untuk menjalani pemeriksaan perubatan ke atas pembawa surat ini iaitu
..................................................................................................... No. Sijil Kelahiran ................................
Tahun ............................. .
3. Saya memohon jasa baik tuan agar segala butiran dan hasil pemeriksaan dapat dikembalikan
kepada pihak kami untuk tindakan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

Saya yang menjalankan amanah,

............................

Guru Besar

s.k PPD
ibu bapa / Penjaga
 (BPKh 02)

SEKOLAH KEBANGSAAN AIR BARUK

77000 JASIN
MELAKA
MBB1029

Tel.: 06-5291267 / Faks.: 06-5293448

Emel: MBB1029@moe.edu.my

“GURU BERSATU, AKADEMIK BERMUTU, SKAB NOMBOR SATU”

Ruj. Kami : SKAB/100-2/1/4

Tarikh : 10 Oktober 2019

Pegawai Perubatan,

Hospital / Klinik ........................

Tuan,

PEMERIKSAAN PERUBATAN

Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Berhubung dengan perkara di atas, pihak kami memohon jasa baik tuan bagi mendapatkan
kemudahan untuk menjalani pemeriksaan perubatan ke atas pembawa surat ini iaitu
..................................................................................................... No. Sijil Kelahiran ................................
Tahun ............................. .
3. Saya memohon jasa baik tuan agar segala butiran dan hasil pemeriksaan dapat dikembalikan
kepada pihak kami untuk tindakan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

”BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

”MELAKA BERWIBAWA”
”PINTAR,HIJAU,BERSIH”

Saya yang menjalankan amanah,

.......................................................
( )

s.k ibu bapa / Penjaga

“PENDIDIKAN BERKUALITI,INSAN TERDIDIK, NEGARA SEJAHTERA”