PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 012 NONGSA
NPSN : 69969148
Alamat : Perum Arira Garden Kel. Batu Besar Kec. Nongsa. Kodepos : 29466
email : sdn012nongsanew@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………...
Telp/Hp : …………………………………………………………………………...
Agama : …………………………………………………………………………...
Bahwa selaku orang tua / wali murid dari:
Nama : …………………………………………………………………………...
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………...
Diterima di kelas : …………………………………………………………………………...
Nama Sekolah : …………………………………………………………………………...
Hubungan dengan siswa : …………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia membimbing anak saya dan mengawasi anak saya untuk mentaati dan mematuhi
peraturan dan kegiatan yang diadakan sekolah
2. Menyetujui anak saya untuk mengikuti pendidikan / kegiatan keagamaan yang dilakukan di
sekolah
3. Bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib yang ada di SD Negeri 012 Nongsa
4. Tidak keberatan anak saya menerima sanksi-sanksi yang diberikan oleh pihak sekolah, antara
lain:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua/walinya
c. Dipindahkan ke sekolah lain
Apabila saya selaku orang tua / wali murid tidak membimbing dan mengawasi anak saya sehingga ia tidak
mentaati ketentuan dan peraturan yang ditetapkan atau dibuat oleh pihak sekolah, maka saya menerima
segala resiko dan sanksi yang akan diberikan oleh pihak sekolah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan sebenar-benarnya dengan rasa penuh
tanggung jawab.
Batam,…………………………2023
Yang membuat pernyataan

Orang Tua / Wali Murid