YAYASAN DOKTER TISNA SUKARNA

SMK GUNA DHARMA NUSANTARA

TERAKREDITASI ”A” TAHUN 2015
Sekretariatan : Jl. Raya ByPass KM. 30 Cipeutag – Cikopo Cicalengka 40395 Tlp. (022) 7952201

SURAT PERNYATAAN PKL

 Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………..
No Tlp yang aktif : ………………………………………………..
Tingkat/program keahlian : ………………………………………………..
Nama orang tua : Ayah …………………… Ibu ……………….
Pekerjaan : Ayah …………………… Ibu ……………….
Alamat : ………………………………………………..
Tempat PKL : ………………………………………………..
Alamat Tempat PKL : ………………………………………………..

Dengan ini saya akan bersungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selama mengikuti PKL :

1. Akan melaksanakan tugas dengan penuh rasa disiplin dan tanggung
jawab.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, sekolah dan agama.
3. Sanggup mentaati segala peraturan sekolah dan DU / DI
4. Sanggup mentaati saran, pendapat dan kritikan dari Pembimbing dari
Sekolah ataupun dari DU/DI
5. Sanggup memakai seragam sesuai dengan ketentuan sekolah dan DU / DI
6. Tidak diperkenankan mengajukan dan pindah tempat PKL tanpa izin dari
pembimbing dan perusahaan.

Apabila saya tidak mentaati hal tersebut diatas dan dikeluarkan dari DU/DI
selama PKL maka saya sanggup menerima sanksi yaitu :
1. Mengundurkan diri dari sekolah dan tidak akan menuntut pihak
sekolah kepada pihak yang berwajib
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan diketahui oleh
orang tua murid.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………, ……………… 2018

Mengetahui
Orang tua/wali murid Siswa yang membuat
pernyataan
_____________________ _______________________