PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 11 SEMARANG
AKREDITASI “A”
Jalan Lamper Tengah, Semarang  50248  8413670, 7079373
Website : www.sman11-smg.sch.id – E-mail : sma11_smg@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/wali siswa
2. Pekerjaan orang tua/wali sisw a
3. Alamat orang tua/wali siswa
4. Nomor Tlp/HP
5. Agama
6. Nama siswa
7. Jenis kelamin
8. Hubungan keluarga dengan siswa
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

Menyatakan bahwa saya selaku orang tua/wali :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut selama sekolah, untuk mentaati dan
mematuhi tata-tertib sekolah dan peraturan akademik yang berlaku di SMA Negeri 11
Semarang.
2. Siswa tersebut, akan mengikuti pelajaran agama : ………………………………
3. Tidak merasa keberatan dan bersedia membina , apabila siswa tersebut melakukan
pelanggaran tata tertib sekolah dan peraturan akademik mendapatkan sanksi yang sesuai
dengan peraturan yang berlaku di SMAN 11 Semarang.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Semarang, …………… 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali

Meterai
Rp.
10.000,-

……………………………..
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 11 SEMARANG
AKREDITASI “A”
Jalan Lamper Tengah, Semarang  50248  8413670, 7079373
Website : www.sman11-smg.sch.id – E-mail : sma11_smg@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama siswa : ……………………………………………………
2. Jenis kelamin : ……………………………………………………
3. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Alamat Rumah : ……………………………………………………
6. Nomor Tlp/HP : ……………………………………………………
7. Nama orang tua /wali : ……………………………………………………
8. Alamat orang tua/wali : ……………………………………………………
9. Hubungan keluarga dengan wali : ……………………………………………………

Menyatakan bahwa saya selaku siswa :

1. Akan belajar dengan baik, tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan almamater SMAN 11 Semarang.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi tata-tertib sekolah dan peraturan akademik yang berlaku
di SMAN 11 Semarang
4. Sanggup mengikuti pelajaran agama : …………………………………..
5. Sanggup tidak menikah/tidak hamil selama sekolah di SMAN 11 Semarang.
6. Apabila saya tidak mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah dan peraturan akademik ,
maka saya sanggup menerima sanksi apapun yang sesuai dengan peraturan yang berlaku
di SMAN 11 Semarang.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Semarang, ……………. 2021

Mengetahui , Yang membuat pernyataan

Orang Tua / Wali Peserta Didik Baru
Meterai
Rp.
10.000,-

………………………….. ............................................