PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 1 RENGAT
Alamat : Jalan Sultan Km.4 Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Kode Pos : 29313
e-Mail : smkn1rengat_inhu@yahoo.co.id Telp./Fax : 0769 21613
Web site : www.smkn1rengat.sch.id
NSS : 3410904010017P NPSN : 10401500 Akreditasi : A

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

SMK NEGERI 1 RENGAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ........................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ........................................................................

Jenis kelamin : ........................................................................

Agama : ........................................................................

Kompetensi Keahlian : ........................................................................

Nama orang tua : ........................................................................

Pekerjaan orang tua : ........................................................................

Alamat orang tua : ........................................................................

No. Hp orang tua/wali : ........................................................................

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik di SMK Negeri 1 Rengat, dengan bersungguh-sungguh dan
penuh kesadaran :
1. Belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, sekolah dan keluarga
3. Sanggup menaati dan mengikuti kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah, pelaksanaan
Wiyatamandala, OSIS dan semua peraturan yang berkaitan dengan disiplin sekolah selama
saya menjadi peserta didik.
4. Akan mengikuti pendidikan agama ....................................................
5. Akan mengikuti seluruh kegiatan yang telah diprogramkan oleh sekolah.
6. Apabila tidak menaati tata tertib /ketentuan sekolah, saya menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua/ wali saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab, serta
diketahui orang tua/wali.
……………………………. 2022
Mengetahui/menyetujui Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali*)
Matrai Rp
10.000

……………………………………. .….…………………………..