BPKh 02

Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Kemedak,
Segamat, Johor.

Rujukan sekolah :
Tarikh :

Pegawai Perubatan,
Hospital / Klinik.........................................

Tuan,

PEMERIKSAAN PERUBATAN

Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Berhubung dengan perkara di atas, pihak kami memohon jasa baik tuan bagi mendapatkan
kemudahan untuk menjalani pemeriksaan perubatan ke atas pembawa surat ini
iaitu ...............................................................No. Sijil Kelahiran ...............................
Tahun ..........................

3. Saya memohon jasa baik tuan agar segala butiran dan hasil pemeriksaan dapat dikembalikan
kepada pihak kami untuk tindakan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

............................................
Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Kemedak,
Segamat.

s.k. PPD.
Ibu bapa/ penjaga