LAMPIRAN 1

BORANG DEKLARASI SARINGAN COVID-19

(Diisi oleh pelajar dan individu yang menghantar pelajar)

Nama Murid : …………………………………………………………………………………

No. Kad Pengenalan : …………………………………………
Sekolah : …………………………………………………………………………………

Nama Ibu / Bapa / Penjaga / Waris : …………………………………………………………

No. Telefon Ibu / Bapa / Penjaga / Waris : …………………………………………………………

RISIKO DALAM MASA 14 HARI (TANDAKAN √ ) YA TIDAK

1. Adakah anda/keluarga baru balik dan melawat luar negara dalam masa 14
hari? Nyatakan negara yang dilawati :
2. Adakah anda/keluarga menyertai Ijtimak Tabhligh @ mana-mana
perhimpunan dalam masa 14 hari
3. Adakah anda/keluarga ada KONTAK RAPAT dengan individu DISAHKAN
positif Covid-19?
a. Adakah keluarga serumah atau ahli tabligh dari kumpulan kecil,
disahkan positif Covid-19?
b. Berada bersama dalam biIik yang TERTUTUP yang menggunakan
penghawa dingin lebih dari 2 jam?
c. Bekerja/bersemuka dalam RUANG TERTUTUP yang sama, dalam
jarak kurang dari 1 METER melebihi 15 MINIT?
d. Menaiki kenderaan yang sama (melebihi 2 jam) dalam jarak 2
kerusi (2 meter) dari individu positif Covid-19?

SIMPTOM YA TIDAK BORANG PENGESAHAN INI HANYALAH UNTUK

Demam PEMERIKSAAN SIMPTOM-SIMPTOM ATAU YANG
Batuk BERGEJALA BAGI WABAK COVID-19 SAHAJA
Sakit Tekak
Selsema BORANG INI BUKAN UNTUK PEMERIKSAAN
MENGESAHKAN PELAJAR MEMPUNYAI COVID-
Sesak Nafas
19 ATAUPUN TIDAK.
Lain-Lain
Sila Nyatakan :
Suhu Badan PELAJAR INI DISAHKAN SIHAT DAN LAYAK
Tarikh BELAJAR / TIDAK LAYAK BELAJAR