FORMULIR PENGAJUAN KLAIM INDEMNITY

DATA PERSONAL
1. Nama Karyawan :...............................................................………NIP:…………………………………
2. Nama Perusahaan:……......………...............................................................…......…………………..
3. Nama Pasien :……............……................................................…………………………………………

Peserta Suami Istri Anak

4. No Kartu : ..........................................................................................................................................
5. No Telepon : …….................…HP : ……….................…Email: .......................................................
6. No. Rekening :………….........………………………............……………………………………..………..
7. Atas Nama :….............………………………………………………………….............……………………
8. Bank : ………......................………………………………………………………............…….…………..
9. Biaya diajukan :Rp………………........……………………........................….......................................
10. Tanggal kuitansi : …………….......……………….......................
…....................................................
KELENGKAPAN BERKAS [berikan tanda chek list (√)]

NO YANG HARUS DILAMPIRKAN LENGKAP TIDAK LENGKAP

1 Fotocopy Kartu InHealth (Pasien)
Kwitansi (Asli) dengan materai untuk tagihan senilai Rp.
2
1.000.000,- atau lebih (materai Rp. 10.000,-)
Rincian biaya perawatan (biaya kamar perawatan, biaya
3 obat-obatan termasuk copy resep, pemeriksaan
penunjang, biaya tidakan, jasa dokter)
Diagnosa Dokter/Resume medis (formulir rawat
4
jalan/rawat inap)
Fotocopy hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium,
5 rontgen, USG, EKG, endoscopy, dll) dan laporan prosedur
tindakan (bila dilakukan)

Tanggal penyerahan klaim

......................................20...

(............................................)
Nama Jelas & Tanda Tangan Peserta

- Formulir ini WAJIB diisi dengan lengkap dan Jelas, Hanya klaim yang memenuhi persyaratan yang akan diproses
lebih lanjut
- Berikan tanda √ padamasing-masing kolom Berkas untuk lampiran berkas yang diterima
 FORMULIR RAWAT INAP

Nama Perusahaan :……………………………………………………………………

Nama Karyawan :……………………………………………………………………

Nama Pasien :……………………………………………………………………

Usia : Pria / Wanita

No Peserta :……………………………………………………………………

No Telp/Hp Peserta :……………………………………………………………………

Status Pasien : [ ] Karyawan [ ] Istri/suami [ ] Anak

Rumah Sakit / Klinik :…………………………………………………………………….

Tanggal Masuk : ………………… Tanggal Keluar : ………………

Anamnesa

1. Keluhan Umum :

2. Sejak kapan pasien mengalami keluhan/gejala tersebut :

3. Adakah penyakit lain yang berhubungan dengan dengan kondisi saat ini, sejak kapan :

4. Jika memerlukan rawat Inap apakah indikasi medis untuk Rawat Inap tersebut :

Formulir ini WAJIB diisi dengan lengkap dan Jelas, Hanya klaim yang memenuhi persyaratan yang akan diproses lebih lanjut
 Pemeriksaan Fisik :……………………………………………………………………

Pemeriksaan Penunjang :……………………………………………………………………

Terapi :……………………………………………………………………

Tindakan medis :……………………………………………………………………

Diagnosa Utama :……………………………………………………………………

Diagnosa Tambahan :……………………………………………………………………

Apakah diagnose Utama/Tambahan berhubungan dengan :

a. Kelainan bawaan atau keturunan : ya / tidak

b. Kesuburan atau ketidak suburan : ya / tidak

c. Kehamilan : ya / tidak

d. Kosmetik : ya / tidak

e. Kejiwaan : ya / tidak

PERNYATAAN KUASA
Tanggal:……………….. TERTANGGUNG
Bersama ini Saya memberi kuasa kepada PT AJ InHealth Indonesia untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari
Dokter, Rumah Sakit dan atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan atau pelayanan medis yang diberikan kepada Saya
Stempel Dokter
atau tertanggung lain dari keluarga Saya yang berhak, berdasarkan ketentuan yang berlaku. Saya menerangkan dengan
sebenar- benarnya bahwa informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah benar

Tanda Tangan Pasien TTD Dokter Yang Merawat

Formulir ini WAJIB diisi dengan lengkap dan Jelas, Hanya klaim yang memenuhi persyaratan yang akan diproses lebih lanjut