PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAWOLATO KECAMATAN BAWOLATO
Alamat : Jl Gunungsitoli-Teluk Dalam Km. 54-55 Kec. Bawolato
Email : puskesmasbawolato@gmail.com
Kode Pos : 22876

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK SERTA PENYATAAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ___________________________ Jenis Kelamin : _____________________________
Pekerjaan : ___________________________ Agama : _____________________________
Alamat : ___________________________ No. Telp/HP : _____________________________
____________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan
tindakan : ...........................................................................................................................
Terhadap : Diri saya sendiri/ Suami/ Isteri/ Anak/ Ibu/ Kakak/ Adik/
Ipar .................................................(*)
Nama : ______________________ Tgl Masuk :______________________
Jenis kelamin : ______________________ Dirawat Dokter : ______________________
Umur : ______________________ No. RM : ______________________
Agama : ______________________ Ruang Perawatan : ______________________
Alamat : ______________________ NO Telp/Hp : ______________________
_______________________

1. Bahwa saya sebelum menandatangi persetujuan ini telah mendapatkan penjelasan dari
(dokter/ perawat/ bidan)* mengenai tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinan –
kemungkinan serta resiko yang mungkin timbul sebagai akibat dari tindakan yang
dilakukan
2. Bawha saya telah memahami dengan sungguh – sungguh dan menyerahkan sepenuhnya
kepada dokter/ perawat puskesmas Bawolato untuk tindakan yang dilakukan.
3. Bahwa segala akibat dari tindakan perawatan/ tindakan operasi/ anesthesia (Pembiusan)
dan pengobatan tidak akan menjadi alasan saya untuk mengadakan tuntutan di
pengadilan di kemudian hari.
4. Bersedia/ sanggup melunasi seluruh biaya perawatan dan pengobatan sebelum pasien
keluar dari puskesmas bawolato Kab. Nias, baik dalam keadaan sembuh/ pulang atas
permintaan sendiri (PAPS) ataupun meninggal dunia.
5. Bilamana pasien meninggal dunia, maka kami pihak keluarga berjanji akan kembali ke
Puskesmas Bawolato Kab. Nias, untuk menyelesaikan seluruh biaya perawatan dan
pengobatan.
6. Akan menerima seikhlas – ikhlasnya bilamana pasien dirawat meninggal dunia
7. Kami keluarga dan handai taulan akan bekerjasama dengan baik dengan pihak
Puskesmas Bawolato Kab. Nias selama dalam perawatan dan pengobatan pasien dan
mentaati peraturan sebagai berikut :
 - Turut menjaga keamanan, ketenangan, kebersihan lingkungan Puskesmas Bawolato
Kab. Nias
- Kehilangan barang-barang milik pasien/keluarga/ tamu tidak menjadi tanggung jawab
pihak Puskesmas Bawoalto Kab. Nias
- Tidak diperkenankan membawa perlengkapan tidur, duduk atau tidur di tempat pasien
dirawat.
Demikian PERNYATAAN dan PERSETUJUAN ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun juga

DOKTER / PETUGAS Bawolato, ...........................................2020

Yang membuat pernyataan

(...................................................) (.....................................................)

8) coret yang tidak perlu ; (*) isi titik-titik