RUMAH SAKIT UMUM

JL. Raya Setu Burangkeng RT. 01 / 06 Setu BEKASI

Telp. (021) 82610003, Fax (021) 82610005

SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP BPJS

Bekasi, .................................

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

Nomor telfon : .......................................................................

Hubungan dengan pasien: Pasien sendiri/Orang Tua/Anak/Suami/Istri/Keluarga/...................

Sanggup menjamin kelancaran seluruh biaya perawatan atas pasien,

Nama Pasien / No. RM : ........................................................ / ...................

Alamat : ................................................................................

Kelas Kamar yg diambil : ................................................................................

PASIEN JKN (BPJS, JAMKESMAS, KIS, ASKES, JAMKESDA)

1. Bersedia menyerahkan persyaratan sebagai berikut; fotocopy KTP, KK, Kartu JKN dan surat rujukan
(kecuali kasus Gawat Darurat).
2. Jika dalam 3x24 jam saya tidak bisa melengkapi persyaratan/sebelum pasien pulang, maka pasien
tersebut menjadi pasien umum dan seluruh biaya perawatan di bayar tunai dan tidak menuntut
pihak Rumah Sakit.
3. Ketentuan pasien pulang harus sesuai indikasi sembuh dari dokter yang bertanggung Jawab (tidak
bisa Atas Permintaan Sendiri)

KETENTUAN KELAS KAMAR YANG DIAMBIL

Sesuai hak
Kamar penuh : Untuk sementara bersedia ditempatkan dikelas kamar yang tidak sesuai dengan hak
BPJS pasien.
o Diatas hak kelas BPJS : Titip kelas kamar perawatan selama 2x24 jam. Jika ada kelas kamar yang
sesuai, pasien segera kami pindahkan. Tapi apabila kamar tidak tersedia di hari kedua, maka
pasien bersedia membayar selisih biaya atau dirujuk
o Dibawah hak kelas BPJS: Apabila hak kelas kamar belum tersedia, maka titip kelas berlaku
sampai ada kamar yang sesuai dengan hak BPJS.
Atas permintaan sendiri : Bila kelas yang dipilih melebihi jatah kelas yang ditentukan, maka saya
bersedia membayar selisih biaya sesuai dengan tarif Rumah Sakit yang berlaku (biaya kamar, dokter,
penunjang diagnosa dan lainnya) dari kelas yang dijaminkan (...........)
ke kelas yang lebih tinggi / rendah (...........).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun

Hormat saya, Petugas

Materai 6000