Gunungsitoli, Desember 2022

Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepada :

Perjanjian Kerja sebagai Tenaga Yth. Direktur RSUD dr. M. Thomsen Nias
Cleaning Service RSUD dr. M.
di
Thomsen Nias Tahun 2022. Tempat

Dengan hormat, sehubungan dengan Pengumuman Direktur RSUD dr. M.

Thomsen Nias Nomor : 445/8878/RS/Tahun 2022 tanggal 20 Desember 2022,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………...........
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………….....
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………..
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………….......
Kabupaten/Kota : …………………………….......

dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan perjanjian kerja sebagai tenaga

Cleaning Service di RSUD dr. M. Thomsen Nias Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, turut Saya lampirkan kelengkapan berkas
administrasi sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP/ Surat Keterangan;
2. Fotokopi Kartu Keluarga;
3. Surat Pernyataan :
a. Tidak sedang mengikuti pendidikan atau terikat perjanjian kerja dengan
institusi lain.
b. Bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di RSUD dr. M. Thomsen Nias.
c. Bersedia bekerja dengan sistem shift.
d. Bersedia diberhentikan secara sepihak oleh RSUD dr. M. Thomsen Nias
apabila melanggar perjanjian kerja.
4. Surat Pernyataan bersedia diberhentikan apabila hamil selama masa kerja
(khusus pelamar wanita);
5. Sertifikat vaksinasi COVID-19 ke-II;
6. Pasphoto ukuran 3 x 4 cm (berlatar warna abu-abu) sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan

pertimbangan Ibu, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Meterai 10000

(…………………………………………)