KOP MITRA PEMERINTAH

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA

Surat Nomor: ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……………………….
Instansi : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Nomor HP : ……………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Pemerintah Desa Siandong, Kec. Larangan bersedia berkolaborasi
menjadi Mitra Pemerintah dan mengizinkan pelaksanaan Program Pengabdian kepada Masyarakat
dengan:

Judul Pengabdian : Smart Instore Drying Dalam Upaya Pengendalian Inflasi Daerah
Kab. Brebes Melalui Stabilitas Harga Bawang Merah
Nama Ketua : Khurotul Aeni, M.Kom
NIDN/NIDK : 0618098802
Instansi : Universitas Peradaban
Jabatan : Dosen
Alamat : Dk. Muncang Rt 06 Rw 08 Jatisawit, Bumiayu-Brebes
Nomor HP : 085642777422
Sumber dana : Hibah Ristekdikti

Dan dengan ini menyatakan bahwa di antara kedua belah pihak tidak memiliki afiliasi dan hubungan
kekeluargaan. Demikian surat pernyataan kesediaan kerja sama ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Brebes, 27 Maret 2024

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 10.000

Ttd
............................................
NIP/NIDN/NIDK ……………….