PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XIII
SMA NEGERI 2 BANJAR
Jalan K.H. Muhamad Sanusi No. 93 Telephon (0265) 2730184 Langensari
Terakreditasi : “A” (Unggul) SK Nomor : 1347/BAN-SM/SK/2021
e-mail : info@sman2banjar.sch.id/ website : www.sman2banjar.sch.id
BANJAR - 46341

SURAT PESANAN
Nomor : 396/SP-SMAN.02.BJR/CADISDIK WIL.XIII

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RITA SRI HINDASYAH, S.Pd
Jabatan : Wakasek Sarana dan Prasarana
Alamat : Jl KH Muhammad Sanusi No.93 Kec. Langensari – Kota Banjar
Dalam hal ini mewakili kuasa pengguna anggaran pada SMAN 2 Banjar, yang selanjutnya
disebut Pemesan.
Dengan surat ini memerintahkan kepada :
Nama Penyedia : TB RAGIL PUTRA
Alamat : Karangmukti, Langensari – Kota Banjar
yang hal ini diwakili oleh :
Nama : Ngadiman
Jabatan : Pemilik
Selanjutnya disebut Penyedia
Untuk mengirimkan barang berupa :
No Nama Barang Banyak Ket

1. Lemari HPL 2 buah

Demikian surat pesanan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Dikeluarkan di : Banjar
Pada Tanggal : 22 Agustus 2022
a.n Kepala Sekolah
Wakasek Sarana dan Prasarana,

RITA SRI HINDASYAH, S.Pd

Pangkat, Gol : Pembina Tk.1/ IV.b
NIP. 19670625 199002 2 002
 SURAT PESANAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
................................................................................
(SP) NOMOR : 06/SP-SMAN.02.BJR/CADISDIK WIL.XIII
TANGGAL :...............................................
NAMA PAKET PENGADAAN Nomor Dokumen Pengadaan Langsung:
....................................................................................
Tanggal :................................................
Nomor Surat Permintaan Penawaran
Tanggal :................................................
Sumber Dana : Bantuan Oprasional Sekolah (BOS)
BKU Nomor :...............................................................................................
Tanggal :...............................................................................................
Kode Rekening :...............................................................................................
Istilah Pengiriman Tanggal Pengiriman Selesai :
............................................ ............................................ ............................................
Nilai Pengadaan : Rp 3.600.000 (Tiga Juta Enamratus Ribu Rupiah)
Satuan Harga
No Uraian Barang Kuantitas Biaya Lain Total (Rp)
Ukuran Satuan
1 Lemari HPL 2 Buah 1.673.122, - 3.346.243
5

Jumlah 3.346.243
Pajak 253.757
Nilai 3.600.000

INTRUKSI KEPADA PENYEDIA :

1. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pengadaan yang diperintahkan dalam
Surat Perintah ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima (BAST)
2. Tidak membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar
untuk memenuhi persyaratan katalog elektronik
3. Mengirimkan barang sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat – lambatnya pada
(tanggal/bulan/tahun) sejak SP ini diterima penyedia
4. Bertanggung jawab atas keamanan, kualitas dan kuantitas barang yang dipesan.
5. Memberikan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing – masing.
Nama Perusahaan :
TB. RAGIL PUTRA
FAKTUR
Alamat : Karangmukti, Langensari –
Perusahaan Kota Banjar
Telepon : 085316206899 Nomor : 005/TB.Ragil/22
Faks : - Tanggal : 26-08-2022

Kepada :
Nama Penerima : Rita Sri Hindasyah, S.Pd
Nama Perusahaan : SMAN 2 Banjar
Alamat : Jl. KH Muhammad Sanusi – Langensari Kota Banjar
Kode Pos : 46341
Telepon : (0265) 2730184
KOMENTAR ATAU INTRUKSI KHUSUS :
.............................................................................................................................................................

STAF PENJUAL NOMOR SP PEMESAN DIKIRIM MELALUI KETENTUAN

06/SP-SMAN.02.BJR/CADISDIK
WIL.XIII
SMAN 2 Banjar - -

JUMLAH DESKRIPSI HARGA SATUAN TOTAL

2 Lemari HPL 1.673.122,5 Rp. 3.346.243

SUBTOTAL Rp. 3.346.243

PAJAK PENJUALAN Rp. 253.757
PENGIRIMAN & PENANGANAN -
TOTAL PEMBAYARAAN Rp. 3.600.000

Banjar, 2022
Penerima Hormat Kami,

(................................) (................................)
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XIII
SMA NEGERI 2 BANJAR
Jalan K.H. Muhamad Sanusi No. 93 Telephon (0265) 2730184 Langensari
Terakreditasi : “A” (Unggul) SK Nomor : 1347/BAN-SM/SK/2021
e-mail : info@sman2banjar.sch.id/ website : www.sman2banjar.sch.id
BANJAR - 46341

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :027/ -SMAN.02.BJR/CADISDIK Wil.XIII

Pada hari ini ...............  Tanggal .................. Bulan ................. Tahun 2022. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RITA SRI HINDASYAH, S.Pd
Jabatan : Wakasek Urs. Sarana dan Prasarana SMA Negeri 2 Banjar
Alamat : Jln. KH. Muhamad Sanusi Langensari Kota Banjar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Ngadiman
Jabatan : Pemilik PT RAGI PUTRA
Alamat : Karangmukti, Langensari – Kota Banjar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyerahkan barang kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA

menyatakan telah menerima barang dari PIHAK KEDUA berupa daftar terlampir :

Harga Satuan Jumlah Harga

No Jenis Barang Jumlah Satuan
(Rp) (Rp)

1. Lemari HPL 2 buah 1.800.000 3.600.000

*) harga sudah termasuk pajak

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA, memelihara / merawat
dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menerima : Yang Menyerahakan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(NGADIMAN) (RITA SRI HINDASYAH, S.Pd)

NIP. 19670625 199002 2 002