PEMERINTAH

KABUPATEN
NAMA PEKERJAAN : BANDUNG BARAT
BERITA ACARA
PENGADAAN PUPUK PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAPP)
ORGANIK CAIR
DINAS
( KAWASAN CABAI KETAHANAN
Nomor :
BAWANG ) PANGAN05/45464102/PPK/BAPP/POC.KCB/DKPP/XII/
DAN
2023
PERTANIAN
Komplek Perkantoran
Tanggal Pemkab
: ............................
Bandung Barat Gedung C Lantai3,
Jl. Raya Padalarang-Cisarua KM. 2
Ngamprah email:
Pada hari ini .................. Tanggal ..........................
dkpp.kbb@gmail.com,
Bulan ............................ Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, kami yang bertandatangan di bawah website:ini :
1. PUJI ISKANDAR, SE., MP www.bandungbaratkab.go.id
: Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Dinas
Tlp/Fax : (022)
Ketahanan 82783679
Pangan dan Pertanian Kabupaten Bandung
Kode Pos : 40552
Barat Tahun Anggaran 2023, yang berkedudukan
Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat Gedung C
Lantai 3 Jl. Raya Padalarang - Cisarua KM. 2 Ngamprah,
Kabupaten Bandung Barat, Jawa Barat, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. ................................ : Direktur, dalam hal ini bertinda untuk dan atas nama
NUSANTARA SEJAHTERA MEDICA yang
berkedudukan KP. PESUINGHILIR RT03/04 DS.
SINDANGKERTA KEC. SINDANGKERTA, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dan
menyerahkan seluruh Dokumen Hasil Pekerjaan Pengadaan Pupuk Organik Cair (Kawasan
Cabai Bawang) Tahun Anggaran 2023 kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat
Perintah Kerja (SPK)/Kontrak nomor : 04/45464102/PPK/SPK/POC.KCB/DKPP/XI/2023
Tanggal 28 November 2023 dengan rincian dokumen sebagai berikut:
a. Berita Acara Pemeriksaan Barang Pekerjaan Pengadaan Pupuk Organik Cair (Kawasan Cabai
Bawang) Tahun Anggaran 2023 antara Penyedia dan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor :
.............................. Tanggal .............................;
b. Berita Acara Serah Terima Barang Pekerjaan Pengadaan Pupuk Organik Cair (Kawasan Cabai
Bawang) antara Penyedia dan Penerima Bantuan (Terlampir).
PIHAK PERTAMA telah menerima Hasil Pelaksanaan Pekerjaan berupa Dokumen di atas
untuk Pekerjaan Pengadaan Pupuk Organik Cair (Kawasan Cabai Bawang) Tahun Anggaran
2023 dengan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal
tersebut di atas oleh Kedua Belah Pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
NUSANTARA SEJAHTERA MEDICA Pejabat Pembuat Komitmen

................................ PUJI ISKANDAR, SE., MP.

Direktur NIP. 19790713 200501 1 013