PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2022

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : REHABILITASI PAVING BLOK TAMAN RUJAB BUPATI

NOMOR KONTRAK : 14/SPK/APBDP/SETDA/XI/2022

NO ADDENDUM KONTRAK : -

NILAI KONTRAK : Rp 123.855.000

TERBILANG : Seratus Duapuluh Tiga Juta Delapanratus Limapuluh Lima Ribu

Rupiah

KONTRAKTOR PELAKSANA :

CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR

 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
Jalan Komplek Perkantoran Masiri No. …... Telp/Fax. 0402 - …........ Kel. Masiri

BATAUGA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 01/KONT/DAMKAR/PHP/XII/2022

PEKERJAAN : REHABILITASI PAVING BLOK TAMAN RUJAB BUPATI

NILAI KONTRAK : Rp 123.855.000,00

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN : 30 Hari Kalender
MULAI PEKERJAAN : 23 November 2022
SELESAI PEKERJAAN : 22 Desember 2022

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Oleh Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) Sekretariat Daerah Kabupaten Buton Selatan Tahun Anggaran 2022 Sesuai Surat
Perjanjian Kontrak No.14/SPK/APBDP/SETDA/XI/2022, Tanggal 23 November 2022 Antara Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Sekretariat Daerah Kabupaten Buton Selatan Dengan Penyedia CV. INDEPENDENT FIGHT
CONTRAKTOR Setelah Diadakan Pemeriksaan Bersama Dan Meneliti Maka Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Berkesimpulan Sebagai Berikut :

Kontraktor Telah Menyelesaikan Seluruh Pekerjaan Dengan Baik

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 UNSUR PROYEK
Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK)
SYAMSUL, SKM 1 ..................................................

2 UNSUR KONSULTANT Direktur CV. SINAR

BINTANG
LA ODE YUNIF HELGA, S.T. 2 ..................................................
NOVEMBER

3 UNSUR KONTRAKTOR
Direktur CV.
INDEPENDENT
L.M TOFAN JAYA 3 ..................................................
FIGHT CONTRAKTOR
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
Jalan Komplek Perkantoran Masiri No. …... Telp/Fax. 0402 - …........ Kel. Masiri

BATAUGA

DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : REHABILITASI PAVING BLOK TAMAN RUJAB BUPATI

Hari/Tanggal : Rabu , 21 Desember 2022

Tahun : 2022
Waktu : 10.00 - Selesai
Tempat : Batauga
Acara : Dalam Rangka Pemeriksaan Pekerjaan

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 UNSUR PROYEK
Pejabat Pembuat
SYAMSUL, SKM Komitmen (PPK) 1 ..................................................

2 UNSUR KONSULTANT Direktur CV. SINAR

BINTANG
LA ODE YUNIF HELGA, S.T. 2 ..................................................
NOVEMBER

3 UNSUR KONTRKTOR0
Direktur CV.
INDEPENDENT
L.M TOFAN JAYA 3 ..................................................
FIGHT CONTRAKTOR
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
Jalan Komplek Perkantoran Masiri No. …... Telp/Fax. 0402 - …........ Kel. Masiri

BATAUGA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 01/KONT/DAMKAR/BAST/XI/2022

Pada Hari Ini Rabu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Kami yang bertanda tangan
Dibawah Ini :

1. Nama : SYAMSUL, SKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sekretariat Daerah
Alamat : Kompleks Bumi Praja Masiri Kec Batauga

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pemadam Kebakaran Dan Penyelamatan Kabupaten Buton Selatan yang
Selanjutnya Disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Atau PIHAK PERTAMA

2. Nama : L.M TOFAN JAYA

Jabatan : Direktur CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR
Alamat : Baubau

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR Selanjutnya Disebut Sebagai
Penyedia/Kontraktor Atau PIHAK KEDUA
Berdasarkan surat perjanjian kerja Nomor : 14/SPK/APBDP/SETDA/XI/2022 Tanggal 23 November 2022 Berakhir Pada Tanggal
22 Desember 2022 dan Berita acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 01/KONT/DAMKAR/PHP/XII/2022 Tanggal 21
Desember 2022 Dengan ini kedua bela Pihak Bersetuju Dan Sepakat Melakukan Serah Terima Dokumen Pemeriksaan Pekerjaan :
REHABILITASI PAVING BLOK TAMAN RUJAB BUPATI pada Lingkup Dinas Pemadam Kebakaran Dan Penyelamatan Kabupaten
Buton selatan Dengan Ketentuan Sebagai Berikut :

Pasal 1
Setelah Meneliti dan Mempelajari Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan yang Merupakan satu Kesatuan dengan Berita acara
ini.Maka Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Menyatakan bahwa Pekerjaan telah dilaksanakan dengan Baik Oleh
Penyedia/Kontraktor Sesuai dengan Syarat-Syarat yang tercantum dalam Dokumen surat Perjanjian ( Kontrak )

Pasal 2
Penyedia/Kontraktor (CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR ) Menyerahkan Kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Menerima Dari Penyedia/Kontraktor (CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR) Atas Hasil

A. Pekerjaan 0 REHABILITASI PAVING BLOK TAMAN RUJAB BUPATI

B. Lokasi : Batauga
C. Unit Kerja : Sekretariat Daerah
D. Penyedia : CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR
E. Surat Perjanjian : 14/SPK/APBDP/SETDA/XI/2022
F. Nilai Kontrak Rp 123.855.000,00
( Seratus Duapuluh Tiga Juta Delapanratus Limapuluh Lima Ribu Rupiah )
G. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Dari 23 November 2022 sampai 22 Desember 2022

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini Dibuat Dalam Rangkap 5 (Lima ) Masing-Masing rangkap Mempunyai Kekuatan
Hukum Yang Sama.

Penyedia/Kontraktor Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR Sekretariat Daerah
Kabupaten Buton Selatan

L.M TOFAN JAYA SYAMSUL, SKM

Direktur Nip. 19750504 199502 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
Jalan Komplek Perkantoran Masiri No. …... Telp/Fax. 0402 - …........ Kel. Masiri

BATAUGA

NOTULENSI RAPAT
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : REHABILITASI PAVING BLOK TAMAN RUJAB BUPATI

Tempat : Batauga
Sumber dana : Dana Alokasi Umum ( DAU )

Pada Hari Ini Rabu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Telah Diadakan
Rapat Untuk Membahas Rencana Pemeriksaan Awal Pekerjaan Pada Pekerjaan REHABILITASI PAVING BLOK
TAMAN RUJAB BUPATI

Rapat Dihadiri Oleh :

1 Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sekretariat Daerah

2 Direksi Teknis Pekerjaan
3 Direktur CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR
Pedoman Dan Bahan Pembahasan

1 Surat Kontraktor Pelaksana CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR Nomor :01/PHO-

DAMKAR/IFK/XII/2021 ,Tanggal 20 Desember 2022 Perihal Permohonan Provision Hand Over ( PHO )
Pada pekerjaan : REHABILITASI PAVING BLOK TAMAN RUJAB BUPATI Kabupaten Buton Selatan

2 Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan

3 Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 14/SPK/APBDP/SETDA/XI/2022

Pembahasan ,
dalam rangka pemeriksaan awal pekerjaan yang akan dilaksanankan pada :
Hari/tanggal : Rabu , 21 Desember 2022
Waktu : 10.00 - Selesai
Tempat : Batauga

Demikian Notulensi rapat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Sekretariat Daerah
Kabupaten Buton Selatan

SYAMSUL, SKM
NIP.19790930 200803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
Jalan Komplek Perkantoran Masiri No. …... Telp/Fax. 0402 - …........ Kel. Masiri
BATAUGA

REKOMENDASI PERBAIKAN
HASIL PEMERIKSAAN

REHABILITASI PAVING BLOK TAMAN RUJAB BUPATI

No. Uraian Pemeriksaan Kekurangan-Kekurangan Penanganan Ket

1
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
Jalan Komplek Perkantoran Masiri No. …... Telp/Fax. 0402 - …........ Kel. Masiri

BATAUGA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 01/BAP-A/DAMKAR/XII/2022

Pekerjaan :
REHABILITASI PAVING BLOK TAMAN RUJAB BUPATI
Nomor Kontrak : 14/SPK/APBDP/SETDA/XI/2022
Nilai Kontrak : Rp 123.855.000
Tahun Anggaran : 2022

Pada Hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Satu tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , Direksi Teknis Sekretariat Daerah
kegiatan Dinas Pemadam Kebakaran Dan Penyelamatan Kabupaten Buton Selatan Tahun Anggaran 2021,
berdasarkan Surat Perjanjian kontrak No : 14/SPK/APBDP/SETDA/XI/2022 tanggal 23 November 2022 antara
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sekretariat Daerah Dinas Pemadam Kebakaran Dan Penyelamatan Kabupaten
Buton Selatan tahun anggaran 2021 denga penyedia CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR , telah melaksanakan
Pemeriksaan Kantor/Administrasi terhadap paket pekerjaan tersebut di atas setelah dilakukan Pemeriksaan Fisik
Hasil Pekerjaan di Lapangan.
Pemeriksaan Kantor/Administrasi dilaksanakan untuk memeriksa Kelengkapan Laporan-Laporan sebagaimana
yang ditetapkan dalam Dokumen Kontrak yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak/Surat
Perjanjian untuk paket pekerjaan tersebut di atas.
Selengkapnya hasil Pemeriksaan Kantor/Administrasi sebagaimana tertuang pada Lampiran 1, Hasil Pemeriksaan
Kantor/Administrasi.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai bahan pemeriksaan selanjutnya.

Direktur CV. SINAR BINTANG NOVEMBER Penyedia/Kontraktor

Sekretariat Daerah CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR
Kabupaten Buton Selatan

LA ODE YUNIF HELGA, S.T. L.M TOFAN JAYA

Direktur Direktur

Mengetahui ,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Sekretariat Daerah
Kabupaten Buton Selatan

SYAMSUL, SKM
Nip. 19750504 199502 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
Jalan Komplek Perkantoran Masiri No. …... Telp/Fax. 0402 - …........ Kel. Masiri

BATAUGA

LAMPIRAN I
HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Pekerjaan :
REHABILITASI PAVING BLOK TAMAN RUJAB BUPATI
Nomor Kontrak : 14/SPK/APBDP/SETDA/XI/2022
Nilai Kontrak : Rp 123.855.000
Tahun Anggaran : 2022

KETERANGAN
NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK ADA

1 SURAT PERJANJIAN (KONTRAK)

2 AMANDEMEN/ADDENDUM (JIKA ADA)

3 AS BUILD DRAWING

4 BACK UP DATA

5 DOKUMEN UJI LABORATORIUM (JIKA ADA)

6 LAPORAN :

LAPORAN MINGGUAN

LAPORAN BULANAN

7 FOTO PELAKSANAAN/DOKUMENTASI

8 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

9 FLASHDISK (SOFT FILE)

Direktur CV. SINAR BINTANG NOVEMBER Penyedia/Kontraktor

Sekretariat Daerah CV. INDEPENDENT FIGHT CONTRAKTOR
Kabupaten Buton Selatan

LA ODE YUNIF HELGA, S.T. L.M TOFAN JAYA

Direktur

Mengetahui ,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
0 Sekretariat Daerah
Kabupaten Buton Selatan

SYAMSUL, SKM
Nip. 19750504 199502 1 004