KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85 , Ungaran 50517

BERKAS PERKARA
NOMOR : BP / / / 2022 / SABHARA

PERKARA :

PASAL :

TERSANGKA :

PENYIDIK :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85, Ungaran 50517

DAFTAR ISI

NO MACAM SURAT BANYAKNYA KET

1. LAPORAN POLISI 1

2. SURAT PERINTAH PENYIDIKAN 1

3. SURAT PERINTAH TUGAS 1

4. SURAT PERINTAH PENYITAAN 1

5. SURAT TANDA PENERIMAAN 1

6. BERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPAT TINDAK 1

PIDANA RINGAN

7. DAFTAR TERSANGKA 1

8. DAFTAR SAKSI 1

Ungaran, September 2022

PENYIDIK
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85, Ungaran 50517

“PRO JUSTITIA”

LAPORAN POLISI
Nomor : LP/ / /2022/SABHARA

PERISTIWA YANG TERJADI

1. Waktu Kejadian :
2. Tempat Kejadian :
3. Apa yang terjadi :
4. Siapa a). Terlapor :

b). Korban :
5. Bagaimana Terjadi :

6. Dilaporkan pada :

TINDAK PIDANA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

............................? ........................... 1. ....................

2. ......................

BARANG BUKTI :

- ................................
- ................................

URAIAN SINGKAT KEJADIAN

---------- .........................................................................................................

TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. ........................
2. ........................
3. ........................

Ungaran, 2022

Mengetahui Pelapor
An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG
KASAT SABHARA Nama : .......................
Pangkat/ NRP : ..........................
Jabatan : ............................
Tanda Tangan :...........................
.......NAMA...........
......PANGKAT............
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85, Ungaran 50517

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

Nomor : SP.Sidik/ / /2022/sabhara

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka untuk kepentingan penyidikan tindak pidana , maka
perlu dikeluarkan surat perintah.

Dasar : 1. Pasal ................. KUHAP.

2. Undang-undang RI No. 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP/ / / / Sabhara Tanggal... bulan 2022.

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : .......................

Pangkat/ NRP : ......................
Jabatan : ......................
2. Nama : ......................
Pangkat/ NRP : ......................
Jabatan : ......................
3. Nama : .....................
Pangkat/ NRP : ....................
Jabatan : .....................

Untuk : 1. Melakukan penyidikan terhadap tindak Pidana ................

2. Membuat Rencana Penyidikan.

3. Melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan penyidikan tindak

pidana kepada Kasat Sabhara selaku Penyidik.

4. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

Selesai :-

Dikeluarkan di : Ungaran
Pada tanggal : ..... bulan... 2022

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG

Tanda Tangan
KASAT SABHARA
Yang menerima perintah
SELAKU PENYIDIK

NAMA
NAMA
PANGKAT
PANGKAT
354120228
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85, Ungaran 50517

SURAT PERINTAH PENYITAAN

Nomor : SP.Sita/ / / 2022 / Sabhara

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka untuk kepentingan penyidikan tindak pidana penuntutan peradilan
berupa penyitaan benda-benda yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana yang
terjadi, maka perlu dikeluarkan surat perintah.

Dasar : 1. Pasal ............ KUHAP. Dan undang-undang no 2 tahun 2002 tentang tugas pokok
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
2. Laporan Polisi nomor : LP / / / 2022/ Sabhara
Tanggal : ......bulan ...... 2022.
3. Penetapan penyitaan dari Pengadilan Negeri : ..................
Nomor : ....................... Tanggal : ....................

DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ..................
Pangkat/ NRP : ..................
Jabatan : ..................
2. Nama : ...................
Pangkat/ NRP : ..................
Jabatan :..................
3. Nama : ...................
Pangkat/ NRP : ..................
Jabatan : ..................

Untuk : 1. Melaksanakan penyitaan benda yang diduga ada kaitannya dengan perkara pidana
: ................. Barang tersebut berupa;

- ..............
- .............

2. Melakukan Pembungkusan / Penyegelan dan dilabel terhadap benda-benda atau

surat atau tulisan lain yang disita.
3. Setelah melaksanakan perintah ini pada kesempatan pertama segera membuat
Berita Acara Penyitaan / Pembungkusan / Penyegelan.
Selesai :-

Dikeluarkan di : Ungaran
Pada tanggal : bulan....... 2022
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG
Tanda Tangan
KASAT SABHARA
Yang menerima perintah
SELAKU PENYIDIK

NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85, Ungaran 50517

SURAT TANDA PENERIMAAN

Nomor : STP/ / / / Sabhara

------Yang bertanda tangan di bawah ini Nama .......... Pangkat ......... NRP .........
Dalam Jabatan sebagai Penyidik Pembantu pada Kantor tersebut diatas telah menerima penyerahan
benda – benda atau surat atau tulisan lain dari pemilik/yang menguasai :------------------------------------
Nama : .................
Tempat tanggal lahir : .................
Jenis Kelamin : .................
Pekerjaan : ..................
Agama : .................
Tempat tinggal : ..................
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ...................
Pekerjaan : ..................
Tempat tinggal : ..................
2. Nama : ..................
Pekerjaan : ..................
Tempat tinggal : ..................

Benda – benda atau surat atau tulisan lain sebagai bukti dalam perkara tersangka ...................... yang
diduga keras melakukan Tindak Pidana .................. sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... tentang
.................
Benda – benda atau surat atau tulisan lain tersebut adalah sebagai berikut :

- ....................
- ....................

Demikian Surat Tanda Terima ini dibuat dengan sebenarnya.----------------------------------------------

Ungaran , ........bulan ............ 2022

Pemilik/yang menguasai Yang menerima :

1. N a m a : .........................
2. Pangkat/Nrp : ......................
3. Jabatan : ....................
DARMAJI BiN
(...................) 4. Tanda tangan : ............................

Tanda tangan saksi

1. ........................... . : ...................

2. ............................ : ...............
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85, Ungaran 50517

BERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPAT

TINDAK PIDANA RINGAN
No. Pol. : BP/ / /2022/Sabhara

---------- Pada hari ini ......... Tanggal ......... Bulan ............ 2022., Sekitar jam ..... Wib, Saya ........ Pangkat ......... NRP
........... Sebagai penyidik pada kantor polisi tersebut diatas, telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang ........ dan
menerangkan sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------------------
TERSANGKA : BARANG BUKTI :

Nama .......... BINTI ..... , Umur .... Th. Tempat/tgl lahir Barang Bukti yang disita dari Tersangka berupa :
......., Pekerjaan .........., Kelamin ........ Suku Bangsa ..........
Agama , Alamat: ................... - ................................
Menerangkan Sbb : -.................................
..........................................................................................
.......................................................................................... PASAL YANG DILANGGAR :
.......................................................................................... ................................................................................
................................................................................
SAKSI – 1 :
RELAS :
Nama: Umur ......... Th, Pekerjaan.......... Kelamin ........
Suku Bangsa ............ Agama ........... Alamat ................. Memerintahkan tersangka tersebut diatas untuk
. menghadap ke Pengadilan Negeri Kabupaten
Menerangkan Sbb : Semarang Pada
.......................................................................................... Hari............................Tanggal .......................
.......................................................................................... Bulan...... Tahun 2022 Jam 10.00 Wib.
..........................................................................................
Demikian BAP Cepat ini dibuat dengan sebenar-
SAKSI – 2 : benarnya atas kekuatan sumpah / jabatan, kami tutup
dan ditandatangani pada hari .......... Tanggal .......
Nama :...............Umur ...... Th, Pekerjaan .........i, Kelamin bulan........ 2022.... Jam .........wib.
......... Suku Bangsa ........./....... Agama .......... -------------------------
Menerangkan Sbb :
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

Setelah BAP Cepat ini selesai kemudian dibacakan kembali

kepadanya yang bersangkutan menyatakan setuju/
membenarkan keterangan yang diberikan. Dan sanggup
diadili dengan sistem peradilan cepat seperti ini, untuk
menguatkan Tersangka membubuhkan tanda tangan : --------

TERSANGKA SAKSI : Penyidik Pembantu

1. .........................

2. ..........................

(......................................... ) NAMA

PANGKAT
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85, Ungaran 50517

DAFTAR TERSANGKA

NO NAMA UMUR ALAMAT KET.

1. ..................................... ....... th ......................................................

.

Ungaran, Bulan ..... 2022

Penyidik Pembatu

NAMA
PANGKAT
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85, Ungaran 50517

DAFTAR SAKSI

NO NAMA UMUR ALAMAT KET.

1. ............................ .....TH .............................

2. ............................ .....TH ...............................

Ungaran, Bulan ........ 2022

Penyidik

NAMA
PANGKAT