Lampiran 1 : Format Proposal Penelitian, Ketentuan Artikel Penelitian,

Rekomendasi, dan Pernyataan

PROPOSAL PENELITIAN TESIS/DISERTASI

CALON MAHASISWA BARU UM

Nama : …………………………….
Program Studi : …………………………….

A. Judul
B. Latar Belakang
C. Rumusan Masalah/Tujuan Penelitian
D. Kerangka Teori
E. Metode Penelitian
F. Daftar Rujukan

Catatan : ukuran kertas A4, 1000-2000 kata, spasi 1.5, Times New Roman, ukuran huruf 12.

DAFTAR ARTIKEL PENELITIAN YANG PERNAH DITULIS

ARTIKEL JURNAL BELUM ONLINE:

a. Scan Cover Jurnal
b. Scan Daftar Isi
c. Scan Artikel Jurnal
d. Tahun Terbit

ARTIKEL JURNAL SUDAH ONLINE:

a. Nama Jurnal
b. Judul Artikel
c. Alamat URL Artikel
d. Tahun Terbit

ARTIKEL PROSIDING
a. Judul Artikel
b. Nama Konferensi
c. URL Artikel
d. Tahun Terbit

1
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa Pendidikan Magister menuju
Doktor untuk Sarjana Unggul (PMDSU) :

Nama : ………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………..
Nomor KTP/NIK : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Nomor Telepon/Hp : ………………………………..
Email : ………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain selama menjadi penerima beasiswa.
Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain (double
funding) maka saya bersedia mempertanggung jawabkan dan/atau dituntut sesuai peraturan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat
saya pertanggungjawabkan di hadapan hukum.

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Yang menyatakan ,

Materai Rp 10.000,-

(.............................)

2
 SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………..
N I P*) : ………………………………..
Pangkat/Gol Jabatan : ………………………………..
Lnstansi : ………………………………..
Alamat Lembaga : ………………………………..
Nomor Telp/Handphone : ………………………………..
E-mail : ………………………………..

Memberi rekomendasi kepada:

Nama : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

Deskripsi Rekomendasi:

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun

(TTD Perekomendasi)

(.............................)

3
 SURAT PERNYATAAN
PENDAFTAR BEASISWA PENDIDIKAN MAGISTER MENUJU DOKTOR UNTUK
SARJANA UNGGUL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa Pendidikan Magister menuju
Doktor untuk Sarjana Unggul (PMDSU):
Nama : ………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………..
No KTP/NIK : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

Perguruan Tinggi Tujuan : ………………………………..

Promotor yang dipilih : ………………………………..
Bidang Keilmuan : ………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan berkomitmen tinggi

menjalankan Program Beasiswa Pendidikan Magister menuju Doktor untuk Sarjana Unggul
(PMDSU) selama 4 tahun secara penuh. Apabila pada pelaksanaan studi Program Beasiswa
PMDSU tidak dapat menyelesaikan studi sampai dengan lulus Doktor karena kelalain sendiri,
dan apabila saya melanggar atau tidak mematuhi pernyataan ini, maka bersedia menerima
sanksi yang diberlakukan Ditjen Dikti.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Yang menyatakan,

Materai Rp 10.000,-

( .............................)