PROPOSAL PERMOHONAN

IJIN PENYELENGGARAAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

LOGO LEMBAGA

NAMA MDT : AL FURQON

TINGKAT : ULA/WUSTHA/UYA (Pilih Salah satu)
NAMA KEPALA :…
NO HP / WA :…
DESA :…
KECAMATAN : ….
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROVINSI : KAWA TIMUR

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA / WUSTHA / ULYA *)

AL FURQON
DESA …. KEC. …. KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2023
 PROPOSAL PERMOHONAN
PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

LOGO LEMBAGA

NAMA MDT : AL FURQON

TINGKAT : ULA/WUSTHA/UYA (Pilih Salah Satu)
NAMA KEPALA :…
NO HP / WA :…
DESA :…
KECAMATAN : ….
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROVINSI : KAWA TIMUR

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA / WUSTHA / ULYA

AL FURQON
DESA …. KEC. …. KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2023
 CHEKLIS KELENGKAPAN PERSYARATAN
IJIN PERPANJANGAN*) / PENYELENGGARAAN MDT
NAMA MDT : ...............................................
ALAMAT : ...............................................
NAMA PIMPINAN : ...............................................
NO HP : ...............................................
TIDAK
NO JENIS BERKAS ADA KET
ADA

1 Asli Surat Permohonan

Surat Pernyataan Loyal terhadap
Pancasila, UUD 45, dan NKRI serta tidak
2
berafiliansi dengan Ormas terlarang
bermaterai Rp.10.000
3 Profile MDT
4 Proposal Singkat
5 Surat Keterangan Domisili
6 Surat Rekomendasi dari Kepala KUA
7 Santri berjumlah 15 ke atas
8 Fotocopy Sertifikat Tanah Wakaf
9 Fotocopy Akta Notaris
10 Fotocopy Menkumkam
11 Fotocopy NPWP Lembaga
12 Fotocopy Kurikulum
Foto Copy KTP Pengurus lembaga
13
penyelenggara, kepala, guru tendik
Foto Pendukung (Papan Nama, R. Guru,
14
R. Kelas dll)
SK Kepala, Bendahara, Guru (min 2
15
orang) dan Pembagian Tugas Guru
selanjutnya kami menyerahkan berkas pengajuan rangkap 3 bendel di snel plastic transparan.
Demikian harap menjadi periksa
Bojonegoro, ......................................
Mengetahui Kepala MDT
Ketua FKDT Kec. ...... ..........................................................

...................................
KH. ......
Telah di cek keabsahan data persyaratan pendirian
Madrasah Diniyah Takmiliyah ...................

Pengawas PPAI Kec. ........................

...........................................................
NIP. ...................................................
 LO MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA/WUSTHA/ULYA
GO “……………….”
Office : Jl. ……. Desa ……. Rt …… Rw. ……. Kec. ……. Kab. Bojonegoro Telp / HP…………………………..
====================================================

Nomor : ..../MDT.U...../Kec. .../X/2023 ………………20…

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal : Permohonan Perpanjangan*) Izin
Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula/Wustha/Ulya*)

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro
Di – TEMPAT

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Kepada Bapak tentang Permohonan
Perpanjangan*) Izin Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah ………….. Desa ………..
Rt….. Rw. ….. Kecamatan ……. Kabupaten Bojonegoro untuk dapat kiranya memperoleh SK
Penetapan Pendirian/Perpanjangan*) , Piagam Perpanjangan /*) Penyelengaraan Madrasah
Diniyah Takmiliyah dan Nomor Statistik.
Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan yang
diperlukan untuk pendaftaran tersebut diantaranya sebagaimana terlampir sebagai berikut :

1. Asli Formulir Pengajuan Perpanjangan*) Izin Penyelenggaraan MDT.

2. Asli Surat Pernyataan
3. Proposal singkat
4. Asli Surat Keterangan Domosili dari Desa
5. Salinan Piagam / Ijob terakhir
6. Salinan Sertifikat Tanah (Wakaf / Hak Milik / Pinjam)
7. Salinan Akta Notaris Yayasan
8. Salinan Keputusan Pengesahan Akta Notaris Yayasan
9. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
10. SK Kepala, Bendahara, Ustad/zah dan Pembagian Jam Mengajar
11. Rekap daftar Santri (Minimal 15 Santri)
12. Foto pendukung (gedung, santri)

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi
terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Kepala MDT

Tanda tangan dan stempel

KH. …
 LO MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULYA
GO “……………….”
Office : Jl. ……. Desa ……. Rt …… Rw. ……. Kec. ……. Kab. Bojonegoro Telp / HP…………………………..
====================================================
Nomor : ..../MDT.Ul...../Kec. .../X/2022 …………………..20..
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal : Permohonan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan MDT Ulya ......

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro
Di – TEMPAT

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Kepada Bapak tentang Permohonan
Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah Ulya ………….. Desa
……….. Rt….. Rw. ….. Kecamatan ……. Kabupaten Bojonegoro untuk dapat kiranya
memperoleh Rekomendasi Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah Ulya...............
Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan yang
diperlukan untuk pendaftaran tersebut diantaranya sebagaimana terlampir sebagai berikut :

1. Asli Formulir Permohonan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan MDT.

2. Asli Surat Pernyataan
3. Proposal singkat
4. Asli Surat Keterangan Domosili dari Desa
5. Salinan Piagam / Ijob terakhir
6. Salinan Sertifikat Tanah (Wakaf / Hak Milik / Pinjam)
7. Salinan Akta Notaris Yayasan
8. Salinan Keputusan Pengesahan Akta Notaris Yayasan
9. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
10. SK Kepala, Bendahara, dan Pembagian Jam Mengajar
11. Rekap daftar Santri (Minimal 15 Santri)
12. Foto pendukung (gedung, santri)

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi
terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Kepala MDT

Tanda tangan dan stempel

KH. …
 PROFILE MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

Nama Lembaga MDT : ….

Tingkat : Ula / Wustha / Ulya*)
Alamat : Jalan …….. Dukuh …. Desa ….. Rt. … Rw. ….
Kec. ….Kab. Bojonegoro Provinsi Jawa Timur
Tgl Bln Tahun Berdiri : .........................
Titik Koordinat : Garis Bujur : -7. ....... Garis Lintang : 11... . ................
Status Lahan/Tanah : Wakaf / Milik Lembaga / Milik Perorangan (Pinjam/Sewa)
Nomor Sertifikat : ……. Tanggal : …. Luas :..............m2
Status Gedung : Pinjam / Milik / Sewa Jumlah Gedung ......... buah,
Jlh R. Kelas : ....... , R. Kepala : .... R. Kelas : ....
Nama Yayasan : ….
Akta Notaris Yayasan : Nomor : …. Tanggal : ….
Nama Notaris :
Keputusan Pengesahan Akta : Nomor : AHU-..............................
Notaris dari Kementerian Tanggal : …
Berwenang (Kemenkumham)
NPWP : Nomor …….
Nama Kepala Madin : ...
NIK/Nomor KTP : …
Riwayat Pendidikan : Formal : S1 STAI .......... Tahun ....... - .........
Pondok : 1. PP. ...... Tahun ....... - .........
Jumlah Ustad/dzah (terlampir) : Laki-laki : ….. Perempuan : …. Jumlah : ….
Jumlah Santri Kelas 1 : Laki-laki : ….. Perempuan : …. Jumlah : ….
Jumlah Santri Kelas 2 : Laki-laki : ….. Perempuan : …. Jumlah : ….
Jumlah Santri Kelas 3 : Laki-laki : ….. Perempuan : …. Jumlah : ….
Jumlah Santri Kelas 4 : Laki-laki : ….. Perempuan : …. Jumlah : ….
Jumlah Total Laki-laki : ….. Perempuan : …. Jumlah : ….
Masjid / Musholla : Ada / Tidak
Jumlah Jam Belajar / Minggu : 18 Jam dengan Mapel : Alqur’an, Hadist, Aqidah, Akhlaq,
Fiqh, Tarikh Arab, Bahasa Arab dan Muatan Lokal (.........)
Hari Belajar Aktif : Sabtu s/d. Kamis, Waktu Belajar : .........
Kurikulum yang digunakan : Kemenag / Buatan sendiri / Perpaduan Kemenag dan local
Jumlah Lulusan tahun 2021 : Laki-laki : ….. Perempuan : …. Jumlah : ….
Jumlah Lulusan tahun 2020 : Laki-laki : ….. Perempuan : …. Jumlah : ….
Jumlah Lulusan tahun 2019 : Laki-laki : ….. Perempuan : …. Jumlah : ….
Jumlah Total Laki-laki : ….. Perempuan : …. Jumlah : ….

Demikian profile ini kami buat sesuai dengan kondisi riil yang ada di lapangan.

Bojonegoro, ......................... 20...

Kepala

Tanda tangan dan stempel basah

KH. ......................
 FORM ISIAN LEMBAGA
PROFILE LEMBAGA

1. JENJANG : MDT ULA/WUSTHA/ULYA/AL JAMIYAH

2. NAMA LEMBAGA : ………………………………………………………..
3. NSDT : ………………………………………………………..
4. ALAMAT JALAN : ………………………………………………………..
5. RT / RW : 000 / 000
6. PROVINSI : JAWA TIMUR
7. KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
8. KECAMATAN : ………………………………………………………..
9. KODE POST : ………………………………………………………..
10. LATITUDE : - 7, ………..
LONGITUDE : 11…. , ……………
11. NO TELPON / fAX : ………………………………………………………..
12. WEBSITE / EMAIL : ………………………………………………………..
13. TOPOGRAFI : A. DATARAN RENDAH
B. DATARAN TINGGI
C. PESISIR
14. GEOGRAFI : A. PESISIR PANTAI
B. DATARAN RENDAH
C. PEGUNUNGAN
15. POTENSI EKONOMI : A. KOPERASI/UKM/EKONOMI SYARI’AH
B. MARITIM DAN PERIKANAN
C. OLAHRAGA
D. PERKEBUNAN
E. PERTANIAN (AGRIBISNIS)
F. PETERNAKAN
G. PUSAT KESEHATAN PESANTREN
H. SENI BUDAYA
I. TIDAK ADA
J. VOKASIONAL
K. TIDAK MENGISI

DATA PENDIRIAN

16. TAHUN BERDIRI HIJRIYAH : ……………………………………………………….. H

17. TAHUN BERDIRI MASEHI : ……………………………………………………….. M
18. NAGUNAGN PONPES : A. IYA
B. TIDAK
19. NO SK DAN TGL SK KEMENAG : …………… TAHUN 202…. TANGGAL ………………………………...

BOJONEGORO, ……………………………………….

Kepala Lembaga

…………………………………………………………………
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA/WUSTHA/ULYA *)
logo AL FURQON
Alamat : Jl. .. Dkh. RT.000 RW.000 Desa ... Kec. ... Kab. Bojonegoro HP. 08...

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ..../MDT.U...../Kec. .../X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula/Wustha/Ulya*) AL

FURQON

Nama Lengkap : KH. …..

Tempat Tgl Lahir ( Usia ) : Bojonegoro, ... ( … tahun)

NIK : …..

Jabatan pada MDT : Kepala Sekolah MDT Ula/Wustha/Ulya*) …..

Alamat MDT : Dukuh ... RT. .. RW. ... Ds. .... Kec. ... Kab. ...

Menyatakan dengan ini menyatakan loyal terhadap Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan

Republik Indonesia (NKRI) serta sanggup mengajarkan tentang islam yang rahmatan lil alamin,

serta sanggup mencegah faham radikalisme.

Demikian surat pernyataan ini di buat dan ditandatangani diatas materai Rp. 10.000,- dengan

sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bojonegoro, … April 202…

Kepala MDT .....

Meterai 10.000 tanda tangan dan stempel basah

KH. …
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA/WUSTHA/ULYA *)
logo AL FURQON
Alamat : Jl. .. Dkh. RT.000 RW.000 Desa ... Kec. ... Kab. Bojonegoro HP. 08...

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ..../MDT.U...../Kec. .../X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula/Wustha/Ulya*) AL

FURQON

Nama Lengkap : KH. …..

Tempat Tgl Lahir : Bojonegoro, ...

Jenis Kelamin : ......

Alamat : Dukuh ... RT. .. RW. ... Ds. .... Kec. ... Kab. ...

Dengan ini Menyatakan Bersedia dan sanggup menyelenggarakan dan mengelola serta Bersedia

melaksanakan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) Madrasah Diniyah Takmiliyah (MDT)

Ula/Wustha/Ulya*) AL FURQON yang berlamatkan Jalan …….. Dukuh …. Desa ….. Rt. …

Rw. …. Kec. ….Kab. Bojonegoro Provinsi Jawa Timur di bawah Pembinaan Kantor

Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro / Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi

Jawa Timur*).

Jika kemudian hari ternyata Madrasah Diniyah Takmiliyah yang kami kelola menlanggar

komitmen dalam surat pernyataan ini maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin

Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang

berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

……………………………………….20…

Kepala MDT .....

Meterai 10.000 tanda tangan dan stempel basah

KH. …
 PROPOSAL SINGKAT

A. LATAR BELAKANG
Pada perkembangannya diera akhir-akhir ini, Madrasah Diniyah Takmiliyah sangat
diperlukan untuk membentuk karasteristik (akhlakul karimah) peserta didik dipendidikan
formal sehingga mampu memberikan warna tersendiri pada perkembangan lingkungan
peserta didik (santri) yang pada akhir akhir ini sangat kental nuansa keagamaannya.
Dengan adanya Madrasah Diniyah Takmiliyah juga sangat membantu untuk menjawab
problema-problema yang ada pada zaman mendatang, sehingga lulusan Madrasah Diniyah
Takmiliyah memiliki pondasi dasar keagamaan yang sangat kuat.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka kami mohon kepada bapak untuk dapat kiranya
menerbitkan perpanjangan piagam ijin operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah ……..

B. VISI DAN MISI

Madrasah Diniyah Takmiliyah …. Desa …… Kec. …. Kabupaten memiliki visi :
1. ….
2. …..
3. …..
Dan Madrasah Diniyah Takmiliyah … Desa …… Kec. …. Kabupaten memiliki visi :
1. ….
2. …..
3. …..

C. TEMPAT KEDUDUKAN
Madrasah Diniyah Takmiliyah ….. berada di Jalan ….. Dukuh …Desa …. Rt . … Rw . …..
Kecamatan ….. Kabupaten Bojonegoro.
Berdiri diatas tanah dengan luas ……m2 dengan status tanah …. (Wakaf / pinjam), diatas
tanah tersebut berdiri gedung sebanyak ….. ruang kelas, …. Ruang guru, … ruang UKS, ….
Ruang perpustakaan, …. Ruang kepala madrasah, … toilet / WC dan semua gedung itu
berstatus milik sendiri / pinjam pakai.

D. SANTRI DAN TENAGA PENDIDIK

Madrasah Diniyah Takmiliyah ….. Desa …. Rt . … Rw . ….. Kecamatan ….. Kabupaten
Bojonegoro memiliki jumlah santri sebanyak ….. santri
JUMLAH SANTRI JUMLAH SANTRI JUMLAH
NO KELAS
PA PI TOTAL
1 Kelas 1
2 Kelas 2
3 Kelas 3
4 Kelas 4
Jumlah Total
Dan telah memiliki lulusan mulai dari Tahun 200... dengan santri sejumlah ....
JUMLAH SANTRI JUMLAH SANTRI JUMLAH
NO TAHUN LULUS
LULUSAN PA LULUSAN PI TOTAL
1 TA 2021/2022
2 TA 2020/2021
3 TA 2019/2020
4 TA
Jumlah Total
 Dan memiliki jumlah pendidik sebanyak ….. Ustad/dzah yang terdiri dari …. Pria dan …
wanita dengan biodata sebagai berikut :
Nama / Tempat, Tgl Pendidikan Alamat
No Jabatan Ket
NIK Lahir Terakhir Rumah
KH. … / Bjn, 19-11-
1. Kepala S1 Banjar
35222 2000
Ismi .. / Blora, 11-11- Guru Kelas
2. SMA Banjar
35221 2000 1
Dst. …

E. WAKTU PELAKSANAAN
Madrasah Diniyah Takmiliyah ….. Desa …. Rt . … Rw . ….. Kecamatan ….. Kabupaten
Bojonegoro melaksanakan kegiatan pembelajaran pada Sore / Malam hari dengan jadual
pelajaran sebagai berikut :
Kelas Waktu Senin Selasa Rabu Kamis Jum at Sabtu
15.00-15.30 Fiqih
1 15.30-16.00 B. Arab
16.00-16.30 Aqidah
15.00-15.40 Fiqih
2 15.40-16.15 B. Arab
16.15-16.55 Aqidah
3 15.00-15.40 Fiqih
15.40-16.15 B. Arab
16.15-16.55 Aqidah
4 15.00-15.40 Fiqih
15.40-16.15 B. Arab
16.15-16.55 Aqidah
Dan memiliki program eksta sebagai berikut :
1. Hadrah
2. Dst.

*) Catatan MDT Wustha Kls 1 s.d 3 untuk 1 jam plajaran adalah 45 menit
MDT Ulya Kls 1 s.d 3 untuk 1 jam pelajarannya adalah 45 menit

F. KELENGKAPAN ADMINISTRASI LEMBAGA

Administrasi lembaga Madrasah Diniyah Takmiliyah ….. Desa …. Rt . … Rw . …..
Kecamatan ….. Kabupaten Bojonegoro sebagai berikut :

a. Buku Induk : Ada / Tidak ada

b. Buku Absen Guru : Ada / Tidak ada
c. Buku Agenda : Ada / Tidak ada
d. Buku Ekspedisi : Ada / Tidak ada
e. Buku Tamu : Ada / Tidak ada
f. Buku Absen Murid : Ada / Tidak ada
g. Buku Raport : Ada / Tidak ada
h. Buku Rekapitulasi : Ada / Tidak ada
i. Buku Keuangan : Ada / Tidak ada
G. SUMBER DANA
Sumber dana Madrasah Diniyah Takmiliyah ….. Desa …. Rt . … Rw . ….. Kecamatan …..
Kabupaten Bojonegoro berasal dari :
1. Syahriyah santri
2. Pemerintah (BPPGD….

H. PENUTUP
Demikian proposal singkat ini kami susun, kami siap untuk diadakan visitasi dan pengecekan
keabsahan lembaga dan data untuk penerbitan Piagam Perpanjangan Ijin Operasional
Madrasah Diniyah Takmiliyah.

Bojonegoro, ……………….20…
Mengetahu
Pengawas PPAI Kec. ….. Kepala MDT ……

………………………………. KH.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN ……………….
DESA …………….
Jl. …… Desa ….. Kec. …. Kab. …..

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………
Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan …………..
Alamat : Desa ………….. Kec. …………….
Kabupaten Bojonegoro

Menyataan dengan sebenar-benarnya bahwa Lembaga di bawah ini :

1. Nama Madrasah Diniyah Takmiliyah : ……………
2. Tingkat : Ula / Wustha / Ulya
3. Nomor Ijin Operasioanl : ……………
4. Tanggal ijin Opresaional : ……………
5. Tahun berdiri : ……………
6. Nama Ketua / Pegelola : ……………
7. Nama Yayasan : ……………
8. Alamat Lembaga : ……………

Lembaga tersebut diatas benar benar berdomisili di desa …………….. Rt …. Rw. ….

Kec. …. Kabupaten Bojonegoro yang beraktifitas di bidang Pengembangan Agama Islam.

Demikian surat Ketearngan Domisili ini kami buat untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, ……….. 20…

Kepala Desa / Kelurahan
…………………..

………………………….
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOJONEGORO
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ……
Jalan . …… Desa … Kec. …. Kab. Bojonegoro Telp/HP. …

Nomor : B- /Kua.16.13…./………. Mei 2023

Lamp :-
Perihal : Rekomendasi Penyelenggaraan
Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula/Wustha/Ulya*)
…………………………………….

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro
di -
Bojonegoro

Kami merekomendasikan bahwa Madrasah Diniyah Takmiliyah

Ula/Wustha/Ulya*) …..AL FURQON …… adalah :

1. Bahwa berada di wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan ……… dengan

beralamatkan jalan ….. Dukuh … Desa … Kec. ….. Kab. ….., nama Pimpinan KH.
……..;
2. Benar Mengajukan Ijin Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah
Ula/Wustha/Ulya*) …..AL FURQON …… dan;
3. Kami bertanggungjawab sepenuhnya isi rekomendasi yang kami buat, apabila
dikemudian hari tidak sesuai dengan kenyataan, maka kami bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala,

……………………..
 LO MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
GO “……………….”
Office : Jl. ……. Desa ……. Rt …… Rw. ……. Kec. ……. Kab. Bojonegoro Telp / HP…………………………..
====================================================

SUSUNAN PENGURUS MDT ………

Pelindung : Kepala Desa …. / Ketua Ta’mir Masjid / KH. ……
Pembina : 1. ……………
2. ……………
Kepala : ……………
Bendahara : ……………
Operator : ……………
Seksi-Seksi
1. Seksi Kesiswaan : …………….
2. Seksi Penggali Dana : …………….
3. ………

Bojonegoro, ……………….20…
Kepala

………………………….
 DAFTAR NAMA SANTRI
Nama Lembaga : ………………..
Alamat : Desa ….. Rt. .. Rw. ..
Kecamatan : ………………..
Kabupaten : Bojonegoro

No Nama Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir L/P Kelas Nama Orang Tua Alamat Rumah (Lengkap)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Susisusanti Bojonegoro 06-12-2004 P 1 Badrun dan Nasrih Balun Rt 10 Rw 3 Balen

Bojonegoro, ……………… 20 ..
Kepala

………………………….
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM (YPI)
..............................
Alamat : Ds. ..... RT. ... RW. ... Kec. .... Kab. Bojonegoro
=====================================================
KEPUTUSAN KETUA YPI .........
Nomor : 001/YPI. ..../Ds..../Kec. .../I/2023

TENTANG
PENGANGKATAN KEPALA MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA/WUSTHA/ULYA
AL FIRQON DESA ... KEC. ....

BISMILLAHIROHMANIRROHIM
Ketua Yayasan Pendidikan Islam ...... Desa .... Kec. .... Kab. Bojonegoro
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya keberlangsungan lembaga Madrasah Diniyah Takmiliyah
..... Desa .... Kec. ... Kab. Bojonegoro di Perlukan Kepala Madrasah.
2. Berdasarkan Kemampuan dan Kelayakan telah dianggap memenuhi syarat
Kepala Madrasah dan perlu dikeluarkan Surat keputusan.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
2. Peraturan pemerintah Nomor 19 Tahun 2005.
3. Program Pengurus YPI ...... Desa .. Kec. ... Kab. Bojonegoro.
Mmeperhatikan : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran rumah Tangga YPI ...... Desa .. Kec. ... Kab.
Bojonegoro. Perihal Periodesasi Jabatan Kepala MDT, Jabatan Bendahara MDT
dan Jabatan Guru MDT.
2. Hasil rapat Pengurus Yayasan dan Dewan Guru di bawah Yayaysan Pendidikan
Islam ..... pada tanggal ....... tentang pengangkatan Kepala MDT ....

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Mengangkat sebagai Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah untuk Madrasah
Diniyah Takmiliyah Ula / Wustha / Ulya*)
Nama : .............
Tempat tgl Lahir : .............
Ijazah Terakhir : .............
Alamat : .............
2. Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai tanggal 01 Januari 2023 sampai
dengan 31 Januari 2023. Jika dikemudian hari terdapat kesalahan pada
keputusan ini akan diadakan perubahan / perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Asli Surat Keputusan Ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pegangan
untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Januari 2023

Ketua YPI .....................................

Stempel YPAI dan ttd

.................................................
Tembusan Yth.
1. Kepala Seksi PD Pontren Kementerian agama Kabupaten Bojonegoro
2. Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula/Wustha/Ulya ,........
3. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM (YPI)
..............................
Alamat : Ds. ..... RT. ... RW. ... Kec. .... Kab. Bojonegoro
=====================================================
KEPUTUSAN KETUA YPI .........
Nomor : 001/YPI. ..../Ds..../Kec. .../I/2023

TENTANG
PENGANGKATAN BENDAHARA MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA/WUSTHA/ULYA
AL FIRQON DESA ... KEC. ....

BISMILLAHIROHMANIRROHIM
Ketua Yayasan Pendidikan Islam ...... Desa .... Kec. .... Kab. Bojonegoro
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya keberlangsungan lembaga Madrasah Diniyah Takmiliyah
..... Desa .... Kec. ... Kab. Bojonegoro di Perlukan Bendahara Madrasah.
2. Berdasarkan Kemampuan dan Kelayakan telah dianggap memenuhi syarat
Bendahara Madrasah dan perlu dikeluarkan Surat keputusan.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
2. Peraturan pemerintah Nomor 19 Tahun 2005.
3. Program Pengurus YPI ...... Desa .. Kec. ... Kab. Bojonegoro.
Mmeperhatikan : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran rumah Tangga YPI ...... Desa .. Kec. ... Kab.
Bojonegoro. Perihal Periodesasi Jabatan Kepala MDT, Jabatan Bendahara MDT
dan Jabatan Guru MDT.
2. Hasil rapat Pengurus Yayasan dan Dewan Guru di bawah Yayaysan Pendidikan
Islam ..... pada tanggal ....... tentang pengangkatan Kepala MDT ....

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Mengangkat sebagai Bendahara Madrasah Diniyah Takmiliyah untuk
Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula / Wustha / Ulya*)
Nama : .............
Tempat tgl Lahir : .............
Ijazah Terakhir : .............
Alamat : .............
2. Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai tanggal 01 Januari 2023 sampai
dengan 31 Desember 2023. Jika dikemudian hari terdapat kesalahan pada
keputusan ini akan diadakan perubahan / perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Asli Surat Keputusan Ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pegangan
untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Januari 2023

Ketua YPI .....................................

Stempel YPAI dan ttd

.................................................
Tembusan Yth.
1. Kepala Seksi PDPontren Kementerian agama Kabupaten Bojonegoro
2. Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula/Wustha/Ulya ,.......
3. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM (YPI)
..............................
Alamat : Ds. ..... RT. ... RW. ... Kec. .... Kab. Bojonegoro
=====================================================
KEPUTUSAN KETUA YPI .........
Nomor : 001/YPI. ..../Ds..../Kec. .../1/2023

TENTANG
PENGANGKATAN GURU MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AL FIRQON DESA ... KEC. ....

BISMILLAHIROHMANIRROHIM
Ketua Yayasan Pendidikan Islam ...... Desa .... Kec. .... Kab. Bojonegoro
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya keberlangsungan lembaga Madrasah Diniyah Takmiliyah
..... Desa .... Kec. ... Kab. Bojonegoro di Perlukan Guru Madrasah.
2. Berdasarkan Kemampuan dan Kelayakan telah dianggap memenuhi syarat Guru
Madrasah dan perlu dikeluarkan Surat keputusan.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
2. Peraturan pemerintah Nomor 19 Tahun 2005.
3. Program Pengurus YPI ...... Desa .. Kec. ... Kab. Bojonegoro.
Mmeperhatikan : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran rumah Tangga YPI ...... Desa .. Kec. ... Kab.
Bojonegoro. Perihal Periodesasi Jabatan Kepala MDT, Jabatan Bendahara MDT
dan Jabatan Guru MDT.
2. Hasil rapat Pengurus Yayasan dan Dewan Guru di bawah Yayaysan Pendidikan
Islam ..... pada tanggal ....... tentang pengangkatan Guru MDT ....

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Mengangkat sebagai Guru Madrasah Diniyah Takmiliyah untuk Madrasah
Diniyah Takmiliyah Ula / Wustha / Ulya*)
Nama : .............
Tempat tgl Lahir : .............
Ijazah Terakhir : .............
Alamat : .............
2. Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai tanggal 01 Januari 2023 sampai
dengan 31 Desember 2023. Jika dikemudian hari terdapat kesalahan pada
keputusan ini akan diadakan perubahan / perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Asli Surat Keputusan Ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pegangan
untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Januari 2023

Ketua YPI .....................................

Stempel YPAI dan ttd

.................................................
Tembusan Yth.
1. Kepala Seksi PD Pontren Kementerian agama Kabupaten Bojonegoro
2. Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula/Wustha/Ulya ,.......
3. Arsip
 LO MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA/WUSTHA/ULYA
GO “……………….”
Office : Jl. ……. Desa ……. Rt …… Rw. ……. Kec. ……. Kab. Bojonegoro Telp / HP…………………………..
====================================================
KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA/WUSTHA/ULYA
..............................
Nomor :

PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR DAN TUGAS TAMBAHAN GURU

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA/WUSTHA/ULYA
..........................................
SEMETER 1 (GANJIL) TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Bismillahirahmanirrohim
Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula/Wustha/Ulya ...... Desa ... Kec. ... Kab. ...
Menimbang : a. Bahwa proses belajar mengajar merupakan proses penyelanggaraan pendidikan
pada satuan pendidikan;
b. Bahwa untuk menjamin kelancaran tugas proses belajar mengajar perlu
ditetapkan pembagian tugasmengajar dan tugas tambahan bagi guru.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
2. Peraturan pemerintah Nomor 19 Tahun 2005.
3. Kepdirjenpendis Nomor 7131 Tahun 2014.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Pembagian Tugas Mengajar dan tugas Tambahan pada Guru MDT ..... pada semester
1 (ganjil) tahun pelajaran 2023 / 2024 meliputi pembagian tugas mengajar oleh setiap
guru bisang study dalam melaksanakan kewajiban mengajar dan tugas tambahan
lain.
Kedua : Pembagian Tugas Mengajar dan Beban Kerja setiap Guru tersebut tertuang dalam
daftar terlampir dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ...
Pada Tanggal : ...

Kepala MDT

KH. ....

Tembusan Yth.
1. Kepala Seksi PD Pontren Kemenag Kab. Bojonegoro
2. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
3. Arsip
Lampiran Surat Keputusan Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula/Wustha/Ulya ......
Nomor : ...
Tanggal : ...

PEMBAGIAN TUGASMENGAJAR DAN TUGAS TAMBAHAN GURU

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA/WUSTHA/ULYA
.........
SEMESTER 1 (GENAP) TAHUN PELAJARAN 2023/2024

NO NAMA GURU/ TTL / JABATAN / JUMLAH JAM JUMLAH

NIP/NIY/TMT TUGAS 1 2 3 4 JAM
MENGAJAR
1 KH. ........., M.Pd.I Kepala MDT
Bjn, 12-12-1998 Guru Kelas 1
31123522.....0001 Al Qur an 5 5 4 4
01-01-2021 Hadist 1 1 2 2
Aqidah 1 1 1 1
Akhlak 2 2 2 2
Fiqh 3 4 4 4
tarikh Arab 1 1 1 1
Bahasa Arab 4 4 4 4

Kepala MDT Ula/Wustha/Ulya

......................

...............................
Foto Copy Ijob lama (Perpanjangan)
Scenshoot Kompas yang ada Garis Bujur dan Lintangnya / Foto lembaga yang menunjukkan titik
koordinat
Foto Copy Sertifikat Wakaf / Sertifikat Tanah yang diatasnya berdiri bangunan Madin / Surat
Keterangan dari Kepala Desa (jika tidak punya sertifikat)
Foto Copy Akta Notaris (Wajib ada)
Foto Copy Menkumham (Wajib Ada)
Foto Copy NPWP Lembaga (Wajib Ada)
Foto Copy Kurikulum Madrasah Diniyah Takmiliyah Takmiliyah
Foto Copy KTP dan Ijazah Kepala dan Ustad/zah
Foto Papan Nama Lembaga

Foto Gedung

Foto Masjid / Musholla

Foto Ruang Kepala, Guru, TU

Foto Ruang Kelas

Foto Pembelajaran

Foto MCK

Foto pendukung lainnya