SURAT PERNYATAAN

PESERTA SAYEMBARA LOGO RSUD HAJJAH ANDI DEPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………
No. KTP :…..………………………………………………………………….…
Alamat :………………………………………………………………………...
Telp/HP/WA :…………………………………………………………………………
Email :.....................................................................................................

Selaku peserta Sayembara Logo RSUD Hajjah Andi Depu dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Karya yang telah diserahkan kepada panitia merupakan asli karya sendiri,
bentuk desain dan font (huruf) bebas dari hak cipta/royalty, belum pernah
dipublikasikan dan belum pernah diikutkan dalam lomba apapun
sebelumnya.
2. Karya yang telah diserahkan kepada panitia telah memenuhi semua
peraturan perundang-undangan, syarat dan ketentuan yang berlaku.
3. Bersedia mentaati seluruh rangkaian kegiatan, ketentuan dan tunduk
sepenuhnya kepada keputusan Dewan Juri yang telah ditetapkan.
4. Bersedia hadir dalam acara penerimaan hadiah sesuai jadwal apabila telah
ditetapkan sebagai pemenang, dengan menanggung sendiri biaya
transportasi dan akomodasi.
5. Bersedia menerima konsekuensi hukum apabila dikemudian hari terbukti
melanggar pernyataan yang telah di buat dan membebaskan Panitia, Juri
dan RSUD Hajjah Andi Depu dari segala tuntutan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa

paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kota/ Kab, tanggal, bulan, 2022

Materai Rp. 10.000

(…………………………………)