PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 04 Magetan Kode Pos 63314
Telepon (0351) 895365 Fax. (0351) 892528

Magetan, Desember 2022

Kepada:

Nomor : 440/ /403.103/2022 Yth. Sdr. Kepala UPTD Puskesmas

Sifat : Penting Se Kabupaten Magetan
Lampiran : 1 (satu) bendel di -
Perihal : Pengangkatan Kembali Perawat Ponkesdes MAGETAN

Memperhatikan bahwa masa penugasan Perawat Ponkesdes di Tahun 2022

berakhir sampai dengan tanggal 31 Desember 2022, diinformasikan bahwa untuk
perpanjangan Perawat Ponkesdes yang telah bekerja di tahun 2022 perlu dilakukan
pengangkatan kembali sebagai Perawat Ponkesdes tahun 2023.

Berkaitan hal tersebut, disampaikan bahwa untuk pengangkatan kembali

Perawat Ponkesdes di tahun 2023 dengan mekanisme sebagai berikut :
1. Perawat / dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan pengangkatan
kembali sebagai Perawat Ponkesdes 2023 kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Magetan Cq. Kasubbag Umum dan Kepegawaian melalui Kepala
Puskesmas setempat paling lambat tanggal 16 Desember 2022.
2. Kepala Puskesmas mengajukan usulan Pengangkatan kembali Perawat Ponkesdes
2022 menjadi Perawat Ponkesdes 2023 kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Magetan paling lambat tanggal 19 Desember 2022. Usulan
pengangkatan kembali oleh Kepala Puskesmas antara lain dengan
mempertimbangkan kinerja dan kedisiplinan Perawat Ponkesdes yang
bersangkutan.
3. Contoh form Laporan evaluasi kinerja, Permohonan perpanjangan, rekomendasi
Kepala Puskesmas, surat pernyataan sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MAGETAN

dr. ROHMAT HIDAYAT

Pembina
NIP : 19721021 200604 1 007

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Bapak Bupati Magetan (sebagai laporan)

CONTOH PERMOHONAN PERPANJANGAN PERAWAT PONKESDES

Perihal : Permohonan Pengangkatan Kepada
Kembali sebagai Perawat Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Ponkesdes Kabupaten Magetan
melalui :
Kepala UPTD Puskesmas ............
di

Magetan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun lulus :
Nomor STR :
Masa berlaku STR :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat kembali sebagai Perawat Ponkesdes
pada tahun 2023 di Kabupaten Magetan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
b. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) di
Ponkesdes yang bersangkutan, yang masih berlaku minimal s/d 1 Maret 2023.
c. Fotokopi Surat Perintah Kerja tahun sebelumnya.
d. Surat pernyataan :
- Tidak terikat Kontrak dengan instansi lain
- Bersedia ditempatkan di Ponkesdes sesuai kebutuhan Kabupaten selama 1 tahun dan
bersedia domisili di desa penempatan
- Tidak pernah dijatuhi hukuman
- Tidak menuntut diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara (CPNS / PPPK)
- Tidak menuntut perpanjangan penugasan, apabila sudah tidak ada pendanaan dari
Provinsi/Kabupaten
- Bersedia dilakukan pembinaan / diberikan sanksi oleh Kepala Puskesmas maupun
Kepala Dinas Kesehatan apabila kinerjanya tidak baik.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Magetan, ………………..

Yang memohon,

( )
CONTOH SURAT KEPALA UPTD PUSKESMAS
DALAM RANGKA PERPANJANGAN PERAWAT PONKESDES
 KOP PUSKESMAS

Magetan, Desember 2022

Kepada :
Nomor : 440/ /403.103...../2022 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Segera Kabupaten Magetan
Lampiran : 1 (satu) bendel di -
Perihal : Rekomendasi Pengangkatan MAGETAN
Kembali Perawat Ponkesdes
a.n. ...................................

Memperhatikan :
1. Permohonan Pengangkatan kembali Perawat Ponkesdes a.n. .......... pada
tahun 2023;
2. Kinerja Perawat Ponkesdes a.n................ pada tahun 2022, dengan
kriteria .......... (baik / cukup, pilih salah satu);
3. Kebutuhan dalam meningkatkan akses pelayanan kesehatan kepada
masyarakat.
Berkaitan hal tersebut, kami merekomendasikan untuk diangkat kembali
menjadi perawat Ponkesdes tahun 2023 sesuai formasi yang ada, dengan data
sebagai berikut :
- Nama :
- Tempat/tanggal lahir :
- Alamat :
- Tempat kerja : Ponkesdes ...................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terimakasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

...........................................

............................................

Keterangan melampirkan :
- Berkas permohonan dan persyaratan perpanjangan Perawat Ponkesdes yang
bersangkutan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pendidikan :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak Terikat Kontrak dengan Instansi Lain

2. Bersedia ditempatkan di Ponkesdes sesuai kebutuhan Kabupaten Magetan selama 1
(satu) tahun, dan bersedia Domisili di Desa Penempatan
3. Tidak Pernah dijatuhi hukuman
4. Tidak menuntut diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara (CPNS / PPPK)
5. Tidak menuntut perpanjangan penugasan, apabila sudah tidak ada pendanaan dari
Provinsi/Kabupaten
6. Bersedia dilakukan pembinaan / diberikan sanksi oleh Kepala Puskesmas maupun
Kepala Dinas Kesehatan apabila kinerjanya tidak baik.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari pihak lain.

..................., .........................................

Materai Rp. 10.000,-

( ...................................... ....... .)