VISUM PENDAMPING IBU HAMIL

KABUPATEN MAGETAN TAHUN 2022

KECAMATAN : KARAS

Berat Badan (BB) Saat

Taksiran Berat Janin

Tinggi Badan (TB)

Berat Badan (BB)

Tanggal Kunjungan
STATUS

Sebelum Hamil
Kunjungan Ke-
ANEMIA

LILA (cm)
ALAMAT

(gram)
Usia

inil
NO NIK NAMA

TIDAK
YA
1 *3328166812890008 USNAENI KUWON 01/03 12/13/2022 IV 33 158 54 58 Ѵ 24

2 *3520145708870002 NUR KAYATI KUWON 02/03 12/13/2022 IV 35 160 62 68 Ѵ 26

3 *3520146102870002 TUTIK KUWON 02/03 12/13/2022 II 35 148 47 48 Ѵ 25

4 *3520144107950013 YUNIARSIH KUWON 05/03 12/13/2022 II 27 151 43 44 Ѵ 23

4 RULIK KUWON 02/02 12/13/2022 II 28 160 Ѵ

MENGETAHUI KARAS, ……
KOORDINATOR BALAI PENYULUHAN KB a. n. TPK …… Desa ……
KECAMATAN KARAS

WAGIMAN, S.Sos
NIP.19670401 198903 1 009
 DESEMBER

KESESUAIAN USIA
USIA KEHAMILAN

(RESIKO / TIDAK)
KEHAMILAN

KESIMPULAN
DENGAN
TAKSIRAN BERAT
JANIN TANDA TANGAN
IBU HAMIL
TIDAK
YA
24-25mggu

Ѵ TIDAK
21-22 mggu

Ѵ TIDAK
13-14mggu

Ѵ TIDAK
6-7mggu

Ѵ TIDAK

Ѵ TIDAK

KARAS, …………………………………….
n. TPK …… Desa …………………………………………………

ttd

………………………………………………..
 VISUM PENDAMPING IBU HAMIL
KABUPATEN MAGETAN TAHUN 2022

KECAMATAN : KARAS DESA : KUWON

Berat Badan (BB) Saat

Tinggi Badan (TB)

Berat Badan (BB)

Tanggal Kunjungan
STATUS

Sebelum Hamil
Kunjungan Ke-
ANEMIA

ALAMAT

Usia

inil
NO NIK NAMA

TIDAK
YA
1 *3520145103860001 SITI SAIBAH KUWON 05/03 11/13/2022 4 36 156 48 56 Ѵ

2 *3520144107950013 YUNIARSIH KUWON 05/03 11/13/2022 1 27 151 43 44 Ѵ

3 ELA SURIRAH KUWON 05/03 1

4 *3328166812890008 USNAENI KUWON 03/03 11/13/2022 3 33 158 54 57 Ѵ

5 *3520145708870002 NURKAYATI KUWON 02/03 11/13/2022 3 35 160 62 68 Ѵ

6 *3520145708870002 TUTIK KUWON 02/03 12/13/2022 1 35 148 47 47 Ѵ

MENGETAHUI
KOORDINATOR BALAI PENYULUHAN KB a. n. TP
KECAMATAN KARAS

WAGIMAN, S.Sos
NIP.19670401 198903 1 009
MIL
2022

PENDAMPINGAN : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ,8 ……, ….., ….. ,…….

KESESUAIAN USIA
USIA KEHAMILAN
Taksiran Berat Janin

(RESIKO / TIDAK)
KEHAMILAN

KESIMPULAN
DENGAN
LILA (cm)

TAKSIRAN BERAT
(gram)

JANIN TANDA TANGAN

IBU HAMIL

TIDAK
YA
33mggu

22 Ѵ TIDAK
6mggu

23 Ѵ TIDAK
24mggu

24 Ѵ TIDAK
21mggu

26 Ѵ TIDAK
13mggu

25 Ѵ TIDAK

KARAS, …………………………………….
a. n. TPK …… Desa …………………………………………………

………………………………………………..